彩色多普勒超聲對胎盤植入診斷的經驗

黃芳

廣東省中山火炬開發區醫院功能科，廣東 中山，528437

胎盤植入是嚴重危害母胎安危的疾病之一，產前及時發現對產時合理、正確臨床處理具有重要意義。現就42例胎盤植入患者的彩色多普勒超聲表現分析如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

42例胎盤植入患者為2004年2月—2011年8月于本院行產前超聲檢查且住院分娩的產婦，年齡22～41歲，平均31.5歲；孕次3～10次，產次0～3次。臨床癥狀：產前出血16例（38.1%），分娩或清宮后出血22例（52.4%），產前及產后均出血4例（9.5%）。

42例胎盤植入患者中，完全性植入5例（14.2%）、部分性植入37例（85.8%）；合并前置胎盤28例（5例為完全性且有剖宮產史，23例為不完全性），占66.7%；有剖宮產史或除外人流的其他宮腔手術者19例，占45.7%；有兩次以上人流者27例，占65.2%；35歲以上者11例，占 26.1%；多種因素并存者32例，占76.2%。

1.2 儀器和方法

采用GE公司Logiq 5、ALOKA公司Prosound 7超聲診斷儀，探頭頻率3.5～8.0 MHz。經腹壁檢查時患者取平臥位，分別在胎盤附著區進行縱、橫、斜切面連續掃查。探及胎盤后觀察胎盤邊緣、胎盤與子宮肌層及周圍組織關系、胎盤后間隙血流情況。

2 結果

產前超聲提示為胎盤植入可能者35例，檢出率為83.3%，漏診7例，為16.7%，均為部分性胎盤植入。聲像圖表現：32例胎盤后間隙部分或全部消失,內部回聲紊亂，多處大小不等的無回聲區。彩色多普勒顯示五彩信號； 4例可探及動脈流速曲線，5例同時探及局部正常子宮肌壁層次消失、中斷，32例中的25例合并前置胎盤。3例表現為局部胎盤厚度＞5.0 cm，并均合并前置胎盤。

3 討論

3.1 胎盤植入的發生機制

胎盤植入的發生機制為蛻膜發育不全或創傷性內膜缺陷，如瘢痕子宮、子宮畸形、子宮腺肌病或宮角妊娠等原因，使底蛻膜部分或完全缺乏，胎盤絨毛直接侵入肌層內；胎盤植入肌層后造成產后該處的胎盤組織不能完全從宮壁上剝離，引起反復出血不止，甚至引起產后大出血，危及生命[1]。近年來，由于人流及剖宮產手術的上升，增加了子宮內膜層損傷和子宮瘢痕的形成率，胎盤植入發生率也隨之提高[2]。剖宮產史、刮宮史和子宮發育不良是胎盤植入的三大好發因素。由于胎盤植入均與前置胎盤有相同病因，陳敘等[3]報道70%的胎盤植入合并前置胎盤。本院統計的植入胎盤合并前置胎盤約為66.7%，基本符合。

3.2 胎盤植入彩色多普勒的超聲表現

聲像圖上正常胎盤與子宮肌壁之間顯示一長條形的無回聲區（3.5～10.0 mm），邊緣較整齊。有時可見網狀回聲和血液流動（顯示為靜脈血流），稱為胎盤后間隙，由無回聲的胎盤后血管、低回聲的子宮肌層、高回聲的蛻膜界面組成。胎盤植入的聲像圖特點包括[4]：①胎盤后間隙部分或完全消失，胎盤下局部子宮肌層菲薄或消失，有時僅漿膜層線狀高回聲。本組5例均有上述聲像圖特征（圖1A），并且均在產前做出診斷。應強調觀察這一現象時，需移動探頭使聲束與肌層垂直，如兩者夾角越平行則越不易觀察。②胎盤內見異常豐富血池，二維超聲表現為大小不等的無回聲區內云霧狀回聲。彩超顯示胎盤實質內和胎盤后方的豐富血流和血竇，甚至可以測及動脈血流，表現為血流紊亂、湍急甚至累及子宮肌層。27例表現為胎盤及周圍血竇血流豐富，部分血流湍急（圖1B）。③胎盤增厚，本組胎盤明顯局限性增厚的有3例，最厚達56 mm（圖1C）。④合并前置胎盤（絕大部分有以往剖宮產史）隨著孕周的增加，胎盤不會向上移行。本組中2例均有剖宮產史，在孕期多次檢查B超均提示合并中央性前置胎盤。整個孕期無出血，直到產前檢查時才引起超聲醫生警惕，考慮到胎盤植入可能，及時糾正診斷。對于患者有前置胎盤并發胎盤植入的高危因素時（孕婦年齡35歲、多次流產史、剖宮產史和中央性前置胎盤），超聲醫生在對這類患者檢查時應特別留意，格外重視，這樣可以提高診斷的準確率。⑤胎盤植入穿透肌層達漿膜層，高回聲帶消失，且有不規則無回聲結構突向膀胱。

3.3 胎盤植入與其他一些胎盤異常有類似的超聲表現

圖1 胎盤植入聲像圖A：胎盤后間隙部分消失，子宮肌層菲薄；B：胎盤內見異常豐富血池；C：胎盤增厚

胎盤植入與其他一些胎盤異常有類似的超聲表現，需做出鑒別分析。①與單純性前置胎盤鑒別：后者后方子宮肌層低回聲帶及胎盤厚度均在正常范圍，彩超顯示肌層內弓狀動脈無異常變化。②胎盤內母體血池聲像圖：也表現為胎盤內存在一個或數個低回聲腔隙，有時與胎盤植入內陷窩不易鑒別。母體血池相對不如胎盤陷窩多。腔隙相對較大，鑒別的關鍵在于仔細觀察胎盤后方的子宮肌層回聲表現。③其他原因所致的胎盤增厚:如胎兒地中海貧血和胎兒宮內感染都出現胎盤增厚，但此種情況的胎盤增厚， 無胎盤內靜脈池，胎盤后宮壁回聲正常，弓狀動脈血流也正常。

3.4 漏診的原因

張力等[5]總結分析彩超漏診的原因有：①超聲醫生對胎盤植入的認識不足，對其聲像圖特征了解不多。②僅滿足于前置胎盤診斷而忽略了胎盤植入的超聲表現。③由于胎盤位置不同，如后壁胎盤因胎兒和恥骨聯合的陰影而不容易顯示清楚，本組中4例漏診均是后壁胎盤。④儀器的分辨力低下亦為因素之一。

總之，彩色多普勒超聲檢查操作簡便、經濟、無不良反應、圖像特征顯示的重復性好，對胎盤植入有特征性的超聲表現，是產前診斷胎盤植入的首選檢查。特別需要對多次刮宮、剖宮產及其他宮腔手術存在瘢痕者，前置胎盤、高齡孕婦及多產婦這些高危人群在各個孕期進行產前超聲檢查，產前檢出胎盤植入對降低孕產婦死亡率有重要意義。

[1]嚴英榴, 楊秀雄, 沈理.產前超聲診斷學 [M].北京: 人民衛生出版社, 2003: 101.

[2]張晶.婦產科超聲[M].北京: 人民軍醫出版社, 2010:155-156.

[3]陳敘, 姚天一.胎盤植入的診斷與處理[J].中國實用婦科與產科, 2001, 17(2): 70.

[4]嚴英榴, 楊秀雄, 沈理.產前超聲診斷學[M].北京: 人民衛生出版社, 2003: 102.

[5]張力, 李萍, 何國琳, 等.經腹彩色多普勒在前置胎盤并發胎盤植入診斷中的價值[J].中華實用婦產科雜志, 2006,12(41): 799-800.