超聲造影對輸卵管通暢性分級評價的價值

黃春燕 梁峭嶸 梁彤 劉照宏

廣東省佛山市中醫院超聲科，廣東 佛山，528000

女性不孕癥原因復雜，輸卵管不通或通而不暢是女性不孕的常見原因，占不孕癥的25%～50%[1]。對輸卵管的形態及功能進行全面分析是治療女性不孕的關鍵。本研究采用聲諾維（SonoVue）作為造影劑，對34例不孕患者行超聲引導下輸卵管造影術，評價超聲造影對輸卵管通暢性的診斷價值。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

收集2009年12月—2011年6月于本院門診就診34例不孕癥患者臨床資料，年齡21～36歲，平均（29.2±3.5）歲；其中原發不孕10例、繼發不孕24例，不孕時間1～8年，平均3.5年。34例患者均排除子宮結構、內分泌及男方精液異常等不孕原因。術前1周停止性生活，排除盆腔感染，無嚴重心肺血管疾病。術前簽訂知情同意書。患者通液前0.5 h使用解痙藥物。所有患者均接續進行超聲造影及X線碘油造影檢查。

1.2 儀器和參數

使用SIEMENS公司Acuson Sequoia 512超聲診斷儀，4V1探頭，頻率2.0～6.0 MHz，對比系列脈沖造影成像技術（contrast pulsed sequencing, CPS），機械指數MI＜0.2。

1.3 造影劑

采用BRACCO公司聲諾維超聲造影劑，以5 mL 0.9%NaCl溶液稀釋；震蕩混勻后，抽取1.0 mL混勻液加20 mL 0.9%NaCl溶液備用。

1.4 方法

1.4.1 超聲造影選擇患者月經后3～7 d，取膀胱截石位，膀胱適度充盈，常規消毒鋪巾。在腹部超聲監視下，將6號雙腔導尿管送入宮腔內，向其中一個氣囊內注入1.5～2 mL 0.9%NaCl溶液，調整合適位置阻塞宮頸內口。此時超聲醫生應著重觀察子宮大小、形態、位置，內膜厚度，子宮直腸窩有無積液，雙側附件區有無異常包塊及卵巢內卵泡大小等患者情況，并選擇最佳觀察宮角及輸卵管位置切面。啟動實時超聲造影增強模式，將備好的10 mL造影劑混勻液約注入宮腔。如有需要可繼續注入，力求取得最佳圖像。造影過程中，分別觀察記錄宮腔及雙側輸卵管近端、峽部顯影情況，然后沿輸卵管造影劑走行觀察遠端及傘部，并做好造影劑在輸卵管內充盈、走行、顯影速度及消失時間等記錄，并觀察腹腔及子宮直腸窩造影劑進入的情況。

1.4.2 超聲輸卵管通暢程度的判斷標準[2]在實時造影模式下進行判斷。①輸卵管通暢(快速顯影)：推注無阻力，輸卵管全程顯影時間為2～30 s，可見造影劑強回聲迅速沿輸卵管走行，從宮角、輸卵管全段向傘端移行,微氣泡充填于輸卵管內腔，至傘端后氣泡彌散（圖1）；②輸卵管通而不暢(緩慢顯影)：推注阻力增大，輸卵管全程顯影時間超過1 min，微氣泡在輸卵管內緩慢移行，多見輸卵管扭曲及雪花狀顯影(圖2)；③輸卵管阻塞(部分或完全不顯影)：推注阻力明顯增大,宮腔內造影劑增多，微氣泡在輸卵管內呈節段、團狀聚集或不顯影(圖3)。

1.4.3 X線碘油造影判定標準[3]①輸卵管通暢：造影劑注入宮腔，子宮輸卵管充盈顯影，并進入腹腔呈彌散狀；②輸卵管通而不暢：輸卵管造影劑充盈，部分進入腹腔，彌散不佳；③輸卵管阻塞：輸卵管充盈，無腹腔內彌散或無造影劑顯影。

2 結果

34例患者均順利完成造影術，并獲得滿意圖像。其中雙側輸卵管通暢16例，于8～25 s顯影并迅速向盆腔彌散；雙側梗阻5例，其中4例輸卵管呈節段性顯影、1例不顯影；另外，單側通暢、另一側部分阻塞13例，輸卵管全程顯影時間為73～150 s， 可見輸卵管扭曲，微氣泡在輸卵管內緩慢移行。

本組X線碘造影結果：雙側輸卵管通暢17例，子宮輸卵管充盈顯影，并進入腹腔呈彌散狀；雙側梗阻5例，輸卵管部分充盈，無腹腔內彌散；單側通暢、另一側部分阻塞12例。

本組中超聲造影誤診1例為部分阻塞，而X線造影診斷為通暢。與X線碘造影檢查結果對比，超聲造影準確率為97.06%（33/34）。

超聲造影術后，7例患者有輕微下腹脹痛，27例患者無明顯不適。

3 討論

以往輸卵管性不孕的診斷方法主要有輸卵管通液試驗、X 線子宮輸卵管造影、宮腔鏡、腹腔鏡。輸卵管通液試驗根據推注時有無阻力、宮腔壓力大小、液體有無外溢、患者有無腹痛以初步判斷輸卵管的通暢程度，主觀因素大，誤診率達45.9%[4]。X線子宮輸卵管造影是臨床使用較早的方法之一，使用泛影葡胺或碘油，可清楚顯示子宮內膜及局部情況，結果比較可靠；但操作時術者及患者均暴露在X線下，受射線輻射, 且對碘過敏者不能應用[3]。由于暫時性痙攣存在假陽性，甚至因碘油吸收緩慢而可能形成肉芽腫，過氧化氫溶液（雙氧水）及超聲晶氧造影對輸卵管走行、有無扭曲及梗阻部位的定位不準確。宮腔鏡在輸卵管積水或傘端粘連時易誤診為輸卵管通暢, 出現假陰性；因輸卵管周圍炎癥所致粘連、扭曲，易出現假陽性結果。腹腔鏡為微創性檢查，操作復雜，一定的風險[5]。因此尋找一種安全、直觀確切的輸卵管造影術，為臨床提供可靠的治療依據，一直是影像工作者努力的目標。

圖1 左側輸卵管通暢聲像圖

圖2 右側輸卵管通而不暢聲像圖

圖3 左側輸卵管阻塞聲像圖

近年來超聲造影技術及超聲造影劑的發展已可用于超聲判斷輸卵管的通暢性。在超聲監視下，通過向宮腔內注入超聲造影劑，實時觀察造影劑通過宮腔、輸卵管腔時的流動及進入盆腔后的分布情況，以判斷輸卵管功能；同時，可觀察子宮、卵巢及盆腔情況[6-8]。另外，通過造影劑對輸卵管的擠壓、分離及增大其內流體壓力尚可有治療作用。第2代超聲造影劑聲諾維對黏膜無刺激，無不適感。本組結果顯示，超聲造影可較清晰顯示輸卵管形態走行、長度、管腔粗細及阻塞部位定位，為臨床制訂有效的治療方案提供較確切的診斷依據。

由本組結果可以看到，超聲造影與X線碘油造影診斷結果一致性好；而與X線碘油造影相比，子宮輸卵管超聲造影具有安全、簡便、無損傷、準確、可反復進行等優點, 既可避免放射線對人體的損害, 又可診斷輸卵管通暢程度及子宮卵巢的其他病變，尤其適合碘過敏患者，在臨床上有獨特的診斷治療價值，值得推廣應用。聲諾維是血池造影劑，對黏膜無刺激。造影劑注入肘靜脈后，可在15 min后經呼吸迅速排出體外，對人體無危害。臨床對于一側輸卵管阻塞患者，可以通過超聲監測卵泡，捕捉通暢一側的輸卵管排卵時，指導患者掌握受孕時間。但在造影中需注意：①便秘及腸氣多者應事先使用藥物，術前排清糞便，適度充盈膀胱，避免腸氣影響輸卵管顯影。本組1例患者因腹腔腸氣較多、膀胱充盈過度，導致輸卵管顯示欠清，因而超聲造影診斷為通而不暢，而X線碘油造影顯示通暢。②雙腔管放置位置適當，根據有無生育史使用適量0.9%NaCl溶液固定球囊，利于造影劑順利進入宮腔，輸卵管造影劑清晰顯示，獲得滿意圖像。③操作者要熟悉掌握宮腔及輸卵管走行，從宮腔至宮角、追蹤至輸卵管末端，多方位、多角度掃查，不能僅限于局部。④設置低機械指數狀態，最大限度降低聲諾維微氣泡的破裂，從而延長顯影時間。

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