超聲造影定量分析在藥物流產不全診斷中的應用

陸彧 周毓青 * 黃紫蓉 孔凡斌

1.復旦大學附屬婦產科醫院超聲科，2.計劃生育科，上海 200011

藥物流產（簡稱藥流）終止早孕模擬了自然流產的過程，已為越來越多的婦女所接受，但仍有6%～10%的不全流產率和失敗率[1]，尤其對藥流后陰道出血時間長的問題至今尚未徹底解決。藥流后陰道出血的原因主要包括妊娠產物殘留、蛻膜脫落不全、黃體退化不全影響內膜修復等[2]，不同原因所需采取的處理方法截然不同，妊娠物殘留需及時清宮，其他原因則只需促宮縮及抗感染治療。本研究應用經陰道超聲造影技術，觀察藥流后持續出血患者的宮腔內容物造影劑灌注情況并定量分析，以評價超聲造影定量分析在診斷藥流不全中的應用價值。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

隨機選擇2007年8月—2007年11月在本院門診行藥流后持續陰道出血時間＞14 d，且常規超聲檢查發現宮腔內有異常回聲的患者共32例。出血時間均＞14 d，平均出血時間為26 d。

1.2 儀器和試劑

采用百勝公司Esoate Technos DU8型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭型號EC123，頻率5.0 MHz，機械指數0.056。造影劑采用聲諾維（SonoVue），使用劑量為24.98 mg干粉劑中加入0.9%NaCl溶液5 mL，配成懸混液。

1.3 檢查方法

32例患者接受經陰道超聲造影檢查。將經陰道超聲宮腔縱切時病灶血流最明顯的斷面作為造影時的切面，通過20G針頭經肘部淺靜脈快速團注聲諾維混懸液2.4 mL，后即追加推注 0.9%NaCl溶液5 mL。超聲診斷儀設定自動存儲全部檢查過程（3 min）。所有患者檢查后即行診刮術，刮出物送病理檢查。

1.4 分析方法

按病理結果分為殘留組和非殘留組，超聲造影取病灶區、病灶附著區、病灶附著區對側正常肌層等部位作為感興趣區(region of interest, ROI)，經QontraXt軟件分析得到各ROI的時間-強度曲線（time-intensity curve, TIC）及曲線的4個參數,即峰值強度(Peak) 、達峰時間(TP) 、曲線尖度(Sharpness)及曲線下面積(AUC)。

1.5 統計學處理

應用SPSS11.5軟件對各組數據進行統計學分析，符合正態分布的數據進行獨立樣本t檢驗，不符合正態分布則采用非參數統計分析確切概率法。統計檢驗以P<0.05認為差異有統計學意義。

2 結果

殘留組共22例，其中病理診斷為絨毛組織10例，胎盤組織12例；非殘留組共10例，其中病理診斷為底蛻膜組織3例，蛻膜組織4例，退化組織2例，正常內膜1例。

2.1 兩組間病灶區造影劑灌注特征比較

殘留組病灶區Peak值為51.836、AUC值為2.318，均明顯高于非殘留組病灶區（Peak值為36.700，AUC值為1.770），差異有統計學意義（P＜0.05）。殘留組的TP值和Sharpness值略低于非殘留組，但差異無統計學意義（表1）。

表1 殘留組與非殘留組病灶區4個參數的比較

2.2 兩組間病灶附著區肌層造影劑灌注特征比較

殘留組病灶附著部位肌層Peak值為43.1、AUC值為1.36，明顯高于對側正常肌層（Peak值為29.164，AUC值為 1.059），其差異有統計學意義（P＜0.05）。殘留組病灶附著部位肌層的TP值和Sharpness值略低于對側正常肌層，但差異無統計學意義（表2）。

表2 殘留組病灶附著處肌層與正常肌層比較

非殘留組病灶附著部位肌層與對側正常肌層比較，4個參數值間差異均無統計學意義（表3）。

表3 非殘留組病灶附著處肌層與正常肌層比較

2.3 受試者工作特征曲線

根據超聲造影定量分析中殘留組與非殘留組病灶區具有統計學意義的2個參數Peak值和AUC值，作出工作特征曲線（receiver operator characteristic,ROC）（圖1），可見Peak值的曲線位于AUC值的曲線的左上方。選取Peak值作為定量分析的參數值所能獲得的靈敏度較高。選取該曲線中最靠近左上方的點[即靈敏度（90.9%）和特異度（90.0%）均較高]作為截斷值，結果Peak值為46[3]。

圖1 Peak值和AUC值所作ROC

3 討論

超聲造影通過觀察宮腔內病灶區造影劑灌注及消退的特點，發現殘留物的微循環灌注有一定的特征性表現，即超聲造影時殘留病例宮腔內可見局灶性豐富的造影劑灌注、回聲高于肌層灌注區域，對診斷藥流后殘留有一定價值[4-5]。但由于在底蛻膜或蛻膜組織中可存在少量滋養細胞，且可長期存活并具有內分泌功能，從而影響附近蛻膜細胞及血管使之繼續生長[6-7]。超聲造影時，亦發現非殘留組中底蛻膜的造影劑灌注特點，與殘留組中絨毛的造影劑灌注特點表現比較接近或存在一定交叉[4]。此時僅通過肉眼觀察鑒別存在一定困難。如能應用相關軟件對ROI內組織灌注和廓清的時間強度變化進行定量分析，有可能更精確地評估病灶區造影劑的實際灌注情況。

本研究運用Qontrast多參數成像分析軟件，得到ROI對應的TIC及相關參數值。Peak是整個造影過程中局部顯影灰階強度最大的值，代表了局部血管內充盈高峰時造影劑的量，與局部血管數目及血管直徑相關。AUC反映造影過程中局部的血流量。Peak與AUC均反映了局部的微血管密度或血流量。在本研究中殘留組的Peak值與AUC值較非殘留組高，說明殘留病灶的造影劑灌注的總量及強度均高于非殘留病灶，殘留時病灶局部的微循環流量增加，反映了殘留病灶不同與非殘留病灶的微循環灌注特性。

相關研究認為絨毛具有侵蝕子宮肌層血管的生物學特性[8]，由此可能造成殘留物附著部位的微循環灌注增加。本研究通過比較兩組對象病灶附著區肌層灌注特征，發現殘留組病灶附著部位肌層的Peak值、AUC值明顯高于對側肌層，差異有顯著的統計學意義（P<0.01）。因此，當宮腔病灶的造影劑灌注特性接近于底蛻膜或絨毛的表現而造成鑒別診斷困難時，可考慮進一步分析病灶附著部位肌層的微循環灌注特性，以助進一步鑒別診斷。

本研究選取了反映造影劑最大強度的Peak值做ROC曲線，Peak值46為截斷值，即當宮腔病灶造影劑灌注的Peak值＞46時，診斷妊娠物殘留的準確性較高。

綜上所述，對殘留病例宮腔病灶的造影劑灌注TIC及特征參數進行的定量分析，能較準確地評估病灶區的微循環灌注情況，可為臨床診斷和處理藥流不全提供更可靠的依據。依據統計學原理可在擴大樣本數量的基礎上獲取更為精確的截斷值，以提高超聲造影診斷藥流不全的準確性。

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