三腔二囊管與內鏡聯合治療食管胃底靜脈曲張破裂出血

周正斌,周 瑞,黃 震,戴曉榮,成宏偉

(江蘇省泰興市人民醫院消化內科,江蘇泰興,225400)

對于食管、胃底靜脈曲張破裂出血,目前常采用藥物治療、三腔二囊管壓迫、內鏡介入術、外科切脾加斷流術、TIPS等治療。外科切脾加斷流術創傷大、預后效果差;TIPS適用于出血無法控制或藥物與內鏡聯合治療后再出血者;內鏡介入治療在食管、胃底靜脈曲張破裂出血急診止血及預防再出血方面的優越性已多見報道,但在大量出血時內鏡操作視野不清,造成一定的盲目性和危險性,注射難以達到滿意程度;三腔二囊管壓迫止血是治療食管胃底靜脈曲張破裂大出血的傳統方法,用于緊急、臨時止血,療效顯著,但不能預防再出血。本研究旨在探討三腔二囊管壓迫聯合內鏡介入治療的療效,及三腔二囊管壓迫止血后,內鏡治療時機的選擇。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2008年4月～2011年4月本院因食管胃底靜脈曲張破裂出血而行三腔二囊管及內鏡聯合治療的87例患者。病因分別為肝炎后肝硬化、血吸蟲性肝病、酒精性肝硬化、Budd-Chiari綜合征、自身免疫性肝炎(AIH)、原發性膽汁性肝硬化(PBC)、原發性硬化性膽管炎(PSC)及其他原因不明者。隨機分為觀察組(46例)、對照組(41例),兩組患者性別、年齡、原發病、出血程度、血紅蛋白、Child-Pugh評分等,差異無顯著性(P>0.05)(見表1)。所有患者均經胃鏡、CT或上消化道鋇透等檢查明確有食管胃底靜脈曲張,排除消化性潰瘍、上消化道腫瘤等非靜脈曲張性消化道出血(NVGB)及1個月內接受內鏡下硬化劑、套扎或三腔管壓迫止血治療者,所有患者均無嚴重的心、肺、腎功能不全。

表1 兩組患者的一般情況

2 方 法

2.1 藥物治療

2組患者入院后均心電監護,予常規藥物治療,包括擴容、輸血、抗休克,生長抑素泵注,奧美拉唑靜脈注射等。

2.2 三腔二囊管壓迫止血

首先穩定患者情緒,詳細告知如何配合插管。患者左側臥位,頭向前屈。三腔二囊管插至16 cm左右時,讓患者吸冰蒸餾水20～30 mL,自然吞咽時,將三腔管順勢送入咽喉部及胃內。氣囊注氣,牽引。胃管抽出積血,冰鹽水沖洗胃腔,同時觀察出血情況及氣囊壓迫后胸悶、胸痛、腹痛、窒息、心律失常、吸入性肺炎等并發癥情況。觀察組:三腔二囊管壓迫后,每8～12 h放松氣囊1次,胃管抽出胃液提示無明顯活動性出血,患者生命體征平穩后,拔除胃管時立即行內鏡下曲張靜脈治療;對照組:傳統方法三腔二囊管壓迫止血(即:三腔二囊管氣囊壓迫止血,每8～12 h放松氣囊1次,出血停止24～48 h后,先放出氣囊空氣,再觀察24 h,如無再出血則拔管),再行內鏡治療。

2.3 內鏡下治療

根據曲張靜脈的位置及直徑等選擇套扎術(EVL)和/或組織黏合劑注射(injection of tissue adhesive)[1-2]。術后禁食1 d,再流質飲食3 d。生長抑素維持1～2 d后,改普萘洛爾或硝苯地平等口服維持。術后分別2、4周后復查胃鏡,必要時再次內鏡治療,直至靜脈曲張消失或基本消失。

2.4 療效判斷

壓迫止血成功是指三腔二囊管壓迫后,內鏡治療時未發現活動性出血。止血成功是指內鏡治療后無活動性出血,生命體征平穩;再出血是指內鏡治療后再次出現嘔血、黑便等活動性出血情況,經藥物或再次內鏡治療好轉;無效是指經內鏡治療后,患者仍活動性出血,需手術及其他(如TIPS等)止血措施,或出現死亡者。

3 結 果

所有患者三腔二囊管插管順利。觀察組平均氣囊注氣壓迫(10.36±4.33)h,4例患者三腔管壓迫時有胸悶(2例)、胸痛(1例)、腹痛(1例)等不適,但未影響壓迫;三腔二囊管壓迫至內鏡治療時間為(20.27±6.15)h,平均輸血(361.4±23.2)mL,Child-Pugh評分與入院時比較,無統計學意義(P>0.05)。對照組氣囊平均壓迫(18.51±6.42)h,15例患者分別出現胸悶(3例)、胸痛(5例)、腹痛(3例)、心律失常(3例)、吸入性肺炎(1例)等;三腔二囊管壓迫至內鏡治療時間為(80.58±7.24)h,平均輸血(603.1±37.5)mL,Child-Pugh評分較入院時明顯升高(P<0.05)。行內鏡治療時,胃腔多有少量積血,觀察組5例、對照組2例食管胃底曲張靜脈仍見少量滲血,但未影響內鏡視野,內鏡操作順利。三腔二囊管壓迫總止血率91.95%(80/87)(見表2)。

表2 兩組患者治療情況比較

2組患者內鏡下靜脈曲張程度具有可比性(P>0.05),均順利完成內鏡操作,未發生明顯胸痛、食管穿孔、異位栓塞(包括腦栓塞、肺栓塞、脾栓塞、胰腺栓塞)以及黏合劑注射到血管外組織而引起胃壁潰瘍、穿孔或出血等并發癥。內鏡治療兩周左右,觀察組2例出現活動性出血,出血量不大,速度不快,內鏡復查發現分別為食管圈套器脫落粘膜淺表潰瘍、胃底黏合劑注射部位黏膜糜爛伴出血,內鏡對癥處理后出血控制;1例大出血轉外科手術,1例死亡。對照組4例再出血,經藥物止血及內鏡下治療好轉;1例因大出血死亡。兩組止血成功率分別為91.30%、87.80%,兩組比較,無統計學意義(P>0.05),總止血率89.65%(見表3)。

表3 聯合治療止血效果比較[例(%)]

4 討 論

食管胃底靜脈曲張破裂出血是門脈高壓癥最常見的嚴重并發癥及死亡的主要原因之一,發病率居上消化道出血的第2位,易反復發作,出血量多而兇猛,首次出血病死率為40%以上,再次出血病死率為60%以上[3]。

三腔二囊管壓迫止血是治療食管胃底靜脈曲張破裂大出血的傳統方法,但由于出血時,患者精神差,恐懼感,導致患者不配合,插管困難。插管時讓患者左側臥位,頭稍向前屈,易使二囊管順右側梨狀窩進入食管內;側臥位可防止嘔吐物吸入氣管發生窒息;另外,左側臥位,由于重力作用,胃內的積血積存于胃大彎側,減少了嘔血量。插管過程中囑病人吸服冰純凈水,自然的吞咽動作,減輕二囊管對咽喉部的刺激,同時吞咽轉移了患者注意力,可緩解緊張、恐懼感。吸服液體時,聲門閉合,不易誤插入氣管。增加了插管的可操作性,兩組患者均順利插管。三腔二囊管壓迫過程中,冰鹽水沖洗胃腔,可收縮血管,利于止血,同時觀察出血情況,亦為內鏡治療提供清晰的視野。壓迫過程中,應用奧曲肽,降低門靜脈壓力;奧美拉唑靜脈注射有利止血,使氣囊放氣后再出血可能性降低。壓迫期間輸血、擴容、抗休克,改善患者生命體征,增加患者內鏡治療的適應性。本研究對照組2例、觀察組5例拔除三腔管后,內鏡檢查發現食管、胃底曲張靜脈仍少量滲血,三腔二囊管壓迫近期止血率(80/87),91.95%,是一種較為有效的急診處理措施,可以為患者的進一步治療贏得寶貴的時間,尤其是對Child C級患者[4]。

既往多數患者不能長時耐受較高的食管壓力和胃底拉力,導致治療失敗或壓迫后重新大出血,尤其是曾使用過三腔二囊管治療的患者更加難以接受,從而限制了三腔二囊管的臨床使用。目前認為,氣囊壓迫可作為一種權宜療法(最長應用24 h),用于無法止血且有更確定的后繼治療方案者(如內鏡或T IPS治療)[5]。本研究中,傳統方法三腔二囊管平均注氣壓迫(18.51±6.42)h,15例(36.59%)患者分別出現胸悶、胸痛、腹痛、心律失常、吸入性肺炎等并發癥。而觀察組,在三腔二囊管壓迫后,每8～12 h放松氣囊 1次,胃管抽出胃液提示無明顯活動性出血,患者生命體征平穩后,不留管觀察,拔管時即行內鏡下曲張靜脈治療,平均氣囊注氣壓迫(10.36±4.33)h,較傳統方法壓迫時間明顯縮短(P<0.01),僅4例(8.70%)患者有輕度胸悶、胸痛、腹痛等不適,依從性增加,有效減少了壓迫痛苦,及食管胃底被壓黏膜壞死等并發癥的發生,而壓迫止血率(89.13%)與傳統方法(95.12%)相仿。

內鏡治療在食管胃底靜脈曲張破裂出血急診止血及預防再出血方面的優越性已多見報道。但由于活動性大出血時,患者情緒極不穩定,精神緊張;因缺血缺氧等,機體處于較差狀態;血流動力學明顯改變,門靜脈壓力處于較高狀態等,影響及限制了急診內鏡的治療。另外,食管和胃腔內充滿血液,不易完全顯露曲張靜脈,常因視野不清,導致結扎、注射困難,造成一定的盲目性和危險性,甚至術中出現死亡,增加了醫療風險。本研究中,兩組患者內鏡治療前使用三腔二囊管壓迫止血,均順利完成了內鏡下治療,未因活動性出血或胃腔積血影響內鏡操作或治療效果,未發生明顯胸痛、食管穿孔、異位栓塞(包括腦栓塞、肺栓塞、脾栓塞、胰腺栓塞)以及黏合劑注射到血管外組織而引起胃壁潰瘍、穿孔或出血等并發癥[6]。2組止血成功率分別為91.30%、87.80%,2組比較,無統計學意義(P>0.05),總止血率89.65%。但觀察組入院(20.27±6.15)h即行內鏡下治療,縮短了傳統方法三腔二囊管壓迫至內鏡治療的間隙期(80.58±7.24)h,避免了既往三腔二囊管壓迫止血后,置管觀察時間長,觀察期內反復出血或拔管后再出血所致的肝功能損害、血凝狀態差、低蛋白血癥、肝性腦病等,延誤內鏡治療時機,乃至死亡的可能。觀察組輸血(361.4±23.2)mL,明顯低于對照組(603.1±37.5)mL,節省了費用,同時減少了肝性腦病等并發癥的發生,2周后Child-Pugh評分明顯優于對照組(P<0.01)。

本研究觀察組三腔二囊管壓迫時間短,旨在應急止血,為隨之內鏡治療爭取了時間。既避免了大量出血時,急診內鏡操作由于視野不清和患者生命體征不穩定,造成的盲目性和危險性;又為內鏡治療提供了清晰的視野。兼具了內鏡急診止血與擇期治療預防再出血的優點,值得推廣。

[1]中華醫學會消化內鏡學分會食管胃靜脈曲張學組.消化道靜脈曲張及出血的內鏡診斷和治療規范試行方案[J].中華消化內鏡雜志,2010,27(1):1.

[2]吳承榮,黃留業,劉運祥,等.經內鏡栓塞術聯合套扎術治療食管胃底靜脈曲張出血的療效觀察[J].中華消化內鏡雜志,2009,26(3):124.

[3]Stokkeland K,Brandt L,Ekbom A,et al.Improved prognosis for patients hospitalized with esophageal variees in Sweden 1969-2002[J].Hepatology,2006,43(3):500.

[4]吳 為,陳偉慶.肝功能Child-Pugh分級與食管曲張靜脈套扎術療效及預后的相關性分析[J].重慶醫學,2011,40(16):1582.

[5]Garcia-Tsao G,Sanyal A J,Grace N D,et al.Prevention and management of gastro esophageal varices and variceal hemorrhage in cirrhosis[J].Am J Gastroenterol,2007,102(9):2086.

[6]程留芳.食管靜脈曲張破裂出血內鏡下治療的評價與展望[J].中華消化雜志,2007,27(4):255.