肺靜脈前庭隔離聯合左心房線性及碎裂電位消融治療持續性心房顫動的臨床研究

申仕海,陸紅進,陳惠平,夏繼輝,夏文勝,紀曉燕陳紅武,楊 兵,陳明龍,曹克將

(1.江蘇省姜堰市人民醫院心臟科,江蘇姜堰,225500;2.南京醫科大學第一附屬醫院心臟科,江蘇南京,210029)

近年來的臨床經驗表明射頻消融治療心房顫動(房顫)是最有希望成為根治房顫的治療方法,研究證實,節段性肺靜脈隔離治療陣發性房顫較持續性房顫有效[1]。肺靜脈前庭隔離(PVAI)治療持續性房顫與陣發性房顫相比,成功率也較低[2]。提示持續性房顫的心房電學和組織學長時間重構后,組織學病變占主要地位,單純針對肺靜脈很難取得令人滿意的臨床結果。因此,不斷提出針對心房基質改良的術式或各種術式的聯合以期提高成功率,但成功率存在較大差異(34%～94%)[1-6]。本研究分析肺靜脈前庭隔離聯合心房內線性消融及碎裂電位消融治療持續性房顫的有效性和安全性。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組共45例持續性房顫患者入選本研究(其中長時程持續性房顫28例),男32例,女13例,年齡38～72歲(58.8±9.0)歲,病程2～120個月(23.3±22.4)個月。所有患者均有房顫發作的心電圖。13例患者合并原發性高血壓病史,1例合并冠狀動脈粥樣硬化性心臟病,3例合并肥厚性心肌病,1例甲狀腺功能亢進有效控制后6個月,1例合并亞臨床性甲狀腺機能減退。1例起搏器植入術后。余均無器質性心臟病。左心房平均內徑(42.6±3.6)mm 。

1.2 術前準備

所有患者術前均應用華法林抗凝,調整藥物劑量達到國際標準化比值2.0～3.0后繼續抗凝3個月;術前3 d改用低分子肝素5000 IU,皮下注射,2次/d,手術當天停用1次;術前常規行動態心電圖檢查,術前1d常規檢查食道心臟超聲排除左心耳血栓。術前6 h禁食。

1.3 電生理檢查和導管射頻消融

所有患者均行心內電生理檢查和消融術,局部麻醉后常規穿刺左鎖骨下靜脈及左、右股靜脈,分別置入10極及4極標測導管至冠狀靜脈竇、高位右心房、希氏束。穿刺房間隔,置入 2支SWARTS-SL1長鞘至左心房;分別于左前斜45°和右前斜30°造影顯示各肺靜脈。在三維標測系統(EnSite-NavX,St.Jude medical公司;CARTO,Biosense Webster公司)指導下行定位肺靜脈口部。消融步驟是先行肺靜脈前庭隔離,后行線性消融,最后心房碎裂電位消融(圖1,2)。碎裂電位采用三維標測系統自帶的CFAEs軟件標測并指導消融。二尖瓣峽部線未作為常規消融部位?；颊呦诤笪崔D復為竇性心律(竇律)者行電復律,轉復為竇律后驗證三尖瓣峽部線性阻滯。消融術中轉為房性心動過速(房速)者,多部位拖帶確定其起源心腔之后,三維導航下行激動標測,明確房速機制后,制定相應消融策略,然后在最早激動點或者關鍵峽部消融。

圖1 肺靜脈前庭隔離、線性消融及碎裂電位消融示意圖

1.4 術后處理和隨訪

圖2 左房線性消融影像圖(左前斜)及三維示意圖

術后所有患者均給予服用培哚普利4 mg/d和抗心律失常藥物3個月。甲狀腺功能異常者,給予普羅帕酮450 mg/d,共3個月;其余術前未用胺碘酮者,術后即刻靜點胺碘酮1 mg/min,6 h后減量為0.5 mg/min維持42 h,同時口服0.6 g/d連續1周,繼之 0.4 g/d連續1周,以后0.2 g/d,共3月;術前口服胺碘酮患者,術后繼續口服0.2 g/d,共3個月。出院前均常規檢查體表心電圖和動態心電圖,術后5 d、3個月、6個月分別行上述檢查,以后每半年檢查1次。有癥狀者隨時門診就診。術后3個月復查超聲心動圖。

術后早期心律失常復發的處理:術后1周內發生房顫、房速,不論陣發性或持續性不進行再次消融,可加用美托洛爾等藥物控制心室率,1周后仍持續發作的房速或房顫則給予電復律。再次消融在術后3個月以后進行。

2 結 果

導管射頻消融終止房顫:9例轉為竇律,2例先轉變為三尖瓣峽部依賴性心房撲動(房撲),峽部消融后轉為竇律;3例轉為房速,最早激動點或者關鍵峽部消融后轉復為竇律;其余患者均行電復律轉復為竇律(圖3)。

隨訪結果:平均隨訪6～48個月(9.0±2.4)個月,復發房顫3例,房速9例(圖3)。

并發癥:2例心臟壓塞經心包引流后好轉,1例左側血胸經胸腔引流后好轉,2例假性動脈瘤局部壓迫后閉合;其余患者均未出現其他并發癥。

3 討 論

研究發現,肺靜脈隔離治療陣發性房顫有相當高的成功率[1-2,7];但對于持續性房顫,無論節段性肺靜脈隔離還是肺靜脈前庭隔離,成功率均較低。Pappone研究表明[2],肺靜脈前庭隔離治療持續性房顫,68%的患者能夠維持竇律,而節段性隔離肺靜脈成功率僅29%[1];另一項研究也提示經驗性隔離所有肺靜脈后不應用抗心律失常藥,僅21%患者能夠維持竇律[7]。馬長生等對連續100例慢性房顫患者進行三維標測系統指導下的環肺靜脈線性消融,平均隨訪(9.7±5.7)個月,累計成功率為70%[8]。亦有研究指出,冠狀靜脈竇可作為慢性房顫的維持機制和/或觸發因素[9];此外,左心房擴大的組織學改變,能夠減慢心房傳導速度,縮短有效不應期,增加不應期離散,形成多子波折返,導致房顫的持續[10]?；A研究也發現[11],房顫發作超過2周后心房的電學重構已經完成,與此同時組織學重構也在進行,主要表現為左心房的增大及心房組織纖維化等,使房顫向持續性發展。這些研究均提示,房顫持續發作后,肺靜脈的原始觸發因素作用減弱,心房電學和組織學的重構使得心房可以不依賴于肺靜脈而使房顫持續;單純針對肺靜脈的消融策略治療持續性房顫可能很難達到令人滿意的結果。

圖3 45例持續性房顫患者消融及隨訪流程圖

基于上述認識,針對房顫維持基質消融治療持續性房顫的更為激進的消融策略不斷衍生。但不同消融策略治療持續性房顫的成功率差異巨大。肺靜脈前庭隔離治療持續性房顫,長期隨訪的成功率為60%～68%[2]。Nademanee[3]等研究提示,心房碎裂電位消融能終止62.5%持續性房顫,隨訪1年,70%慢性房顫能夠維持竇律。Hsu等[12]在肺靜脈前庭隔離基礎上聯合左房及三尖瓣峽部線性消融,可將慢性房顫成功率提高到80%。黃從新等[13]通過多中心臨床實時注冊研究的方式收集PVAI聯合CFAEs消融治療房顫的777例有效病例資料,平均隨訪(6.7±3.7)個月,PVAI聯合CFAEs消融治療房顫的成功率為81.2%,復發率為18.8%。陣發性房顫成功率為88%,持續性房顫成功率為79.5%。姚焰[9]采用步進法左房線性消融持續性房顫研究中發現,左房頂部、左心耳嵴部和二尖瓣峽部消融能終止9.3%(4/43)持續性房顫,在此基礎上行右側肺靜脈前庭線性消融及冠狀竇左心房側后壁線消融能夠終止32.6%(14/43),長期隨訪成功率為72.1%。Haissaguerre等[5-6]研究發現,60例長時程持續性房顫患者,采用四步消融法:肺靜脈隔離、心房碎裂電位消融、隔離腔靜脈及左房線性消融,其中前三種方法隨機分組;87%患者消融術中房顫轉復為竇律或者轉變為房速。22例行肺靜脈前庭隔離的病例中,只有1例轉復為竇律;肺靜脈隔離聯合其他術式的基礎上,可以終止10例房顫;3種術式聯合應用的基礎上加上左房線性消融能夠使28例患者中的20例患者房顫轉復為竇律,或者轉變為房速,術后平均隨訪11個月,95%患者維持竇律(40%患者復發房性心律失常而行2次消融)。上述研究表明,單種術式治療持續性房顫,成功率較低,聯合術式可使成功率明顯提高。

本研究發現肺靜脈前庭隔離聯合線性消融及碎裂電位消融治療持續性房顫使房顫的復發率顯著減少(6.7%),但房速的復發率仍偏高(20%),房顫復發率減少的原因是該消融策略一方面能夠進一步破壞心房基質,另一方面阻斷冠狀竇的觸發和維持機制;而房速的復發率仍偏高的主要原因是沒有驗證線性消融的雙向阻滯,本組病例均未消融二尖瓣峽部,主要是顧慮其復雜的解剖結構使局部產生雙向阻滯有一定難度,而非透壁損傷又促使緩慢傳導區的形成并成為術后發生二尖瓣峽部依賴性房速的基質,這點也被部分研究證實[6]。因此,在肺靜脈前庭隔離上,聯合線性消融(左房頂部線、三尖瓣峽部線、二尖瓣峽部線、二尖瓣環左房后壁線和冠狀靜脈竇內)和碎裂電位消融,并達到可靠的電學終點,可能既提高持續性房顫消融成功率,同時降低術后房速的復發率,但該結果還需要進一步的研究證實。

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