中藥注射劑在腎功能不全患者及老年人中的合理應用

龐 鵬,哈維超

(1.江蘇省南京市中醫院,江蘇南京,210001;2.江蘇省人民醫院,江蘇南京,210029)

近年來,中藥注射劑大量用于臨床治療[1],其可以繞過皮膚、黏膜和肝臟的首過作用,直接進入人體分布到組織、器官,生物利用度很高,但是藥味多,成分復雜,容易引起不良反應。腎功能不全時,腎臟對藥物的處置機能減弱,排泄減少,易積蓄,產生毒性作用,另外腎病患者體內生化轉化過程紊亂,導致藥物的生物利用度、分布、清除、藥效學以及機體對藥物敏感性改變[2]。老年人多器官功能減退,例如衰老導致的肝腎功能減退,前者對藥物的攝取、代謝等能力減弱;后者可導致藥物經腎排泄速度減緩及排泄量減少;加之老年人消化吸收功能差,藥物結合蛋白少,血中非結合型及游離藥物的濃度升高,藥物毒副作用增大。此時若同時患有慢性腎臟疾病,藥物的毒副反應會更為嚴重[3]。本文調查了本院使用中藥注射劑的病例,對其血肌酐水平及肌酐清除率進行分析,現報道如下。

1 資料與方法

抽取本院2011年2月—3月應用中藥注射劑治療的病歷100份。統計100例患者中藥注射劑的使用情況,內容包括病案號、性別、年齡、用藥品種、用藥時間及療程、用法用量、中藥注射劑用藥及辨證施治的合理性。監測被調查對象的肌酐值、中藥注射劑劑量及療程,根據說明書規定使用量進行分析,統計臨床使用中藥注射劑的老年人及腎功能不全患者的肌酐清除率,探討臨床上該類特殊人群中藥注射劑的使用劑量。

老年腎功能不全患者應根據內生肌酐清除率指導臨床用藥劑量,而肌酐清除率的測定常用以評價腎小球濾過功能。肌酐清除率、腎功能損害、藥物劑量3者之間的關系見表1。

表1 肌酐清除率、腎功能損害、藥物劑量3者之間的關系

2 結 果

100例患者中有14例肌酐清除率超出正常范圍,其中5例屬于中度損害,9例屬于輕度損害。其中9例患者血肌酐含量在正常范圍內,但因為年齡偏大,導致肌酐清除率異常。14例患者中男10例,女4例,年齡68～ 94歲,平均(81.29±7.12)歲 ;體質量55～66kg,平均(60.71±3.43)kg;肌酐值67 ～ 239μ mol/L,平均(115.36±56.71)μ mol/L;肌酐清除率17～58.6 mL/min,平均(42.23±13.74)mL/min;所患疾病包括:腦梗死、高血壓、短暫性腦缺血發作、支氣管哮喘、帕金森、糖尿病、電解質紊亂、椎基底動脈供血不足、慢性支氣管炎發作、腦出血、面神經炎、慢性腎功能不全、冠心病、急性膽囊炎等。

在這14例肌酐清除率異常的患者中共使用中藥注射劑23種,其中82.6%中藥注射劑使用療程都在5 d以上。2種中藥注射劑的使用劑量超出了說明書規定的劑量范圍,13種是依照說明書規定的最大使用量,所有涉及的中藥注射劑的說明書中都沒有指明針對老年人及腎功能不全等特殊人群使用時需要調整劑量。

3 討 論

當腎功能減退時臨床用藥應掌握以下原則:①熟悉常用藥物的藥代動力學特征,主要排泄途徑和毒性作用,尤其是腎毒性反應;②正確判斷腎功能損害程度以及營養代謝和內環境穩定狀況,根據腎功能不全的程度調整給藥方案;③有明確的用藥指征;④首先選用腎毒性反應相對較小的藥物,避免采用有腎毒性協同作用的聯合用藥方法[4]。用藥方案調整方法:藥物調整劑量=肌酐清除率(患者)/肌酐清除率(正常)×正常劑量,給藥間隔時間=[肌酐清除率(正常)/肌酐清除率(患者)]×通常間隔時間。肌酐清除率可以腎小球濾過率(GFR)代替,2者的正常值通常都以 100 mL/min計。應根據患者的肌酐清除率,延長給藥間隔時間或減少劑量,以避免藥物蓄積導致藥物濃度增高引起中毒[5]。

中藥成分多樣性、有效成分的不確定性,導致其代謝途徑的研究難度很大。中藥與中藥之間、中西藥之間的互相影響使得中藥藥代動力學發展較為困難,目前對許多中藥引起的不良反應機制尚不清楚。兒童、老人、孕婦及哺乳期婦女,這類人群由于特殊的生理因素,在用藥指導中應當特別說明。本院使用的18種中藥注射劑說明書中,均未對特殊人群中的使用加以說明提示,臨床上對完全憑醫師經驗用藥,用藥安全令人擔憂[6]。

近年來發現,含有雷公藤、草烏、益母草、蓖麻子、麻黃、北豆根等中藥制劑可引起腎損害,甚至急性腎衰。馬兜鈴、天仙藤、尋骨風等含有馬兜鈴酸,中毒可致腎小管壞死出現面部浮腫,漸至全身水腫,尿頻尿急,甚至出現急、慢性腎功能衰竭及尿毒癥而死亡。巴豆、土牛膝、蘆薈和蒼耳子等也可致急性腎衰。另外,云南白藥、葛根素注射液、復方丹參注射液等中成藥也可引起急性腎衰。動物類中藥中,斑蝥的腎毒性極強,超量內服或外用和制藥不慎均可引起中毒,且發病迅速,造成急性腎衰而死亡。蜈蚣、蜂毒等也具有腎毒性,應嚴格限制劑量。礦物類中藥中,如砒石、砒霜、雄黃、紅礬、朱砂、升汞、輕粉等,過量服用可產生各種中毒癥狀[7]。對于腎功能不全及老年患者來說,此類藥物應盡量不用,凡必須用者,應盡量采用腎損害較小的藥物來替代,可短期或交替使用[8]。

中藥注射劑不良反應在老年人群中的發生幾率較高,應慎重使用。醫務工作者應合理選擇給藥途徑,能口服給藥的,不選用注射給藥,能肌肉注射給藥的,不選用靜脈注射或滴注給藥。必須選用靜脈注射或滴注給藥的,應參照西藥在腎功能減退患者中使用的調整原則,降低劑量,延長用藥時間間隔,或者減少劑量與延長時間間隔并用,同時應結合臨床癥狀加強監測中藥注射劑的不良反應。從本次調查來看,血肌酐水平的變化常與肌酐清除率不同步。血肌酐由肌肉分解產生,主要由腎小球濾過,血肌酐水平高低除與GFR有關外,還受年齡、性別、體表面積、肌肉量、營養狀況、飲食和藥物的影響。此外,血清肌酐增高時,肌酐可部分從腎小管排泌,這種排泌作用隨肌酐清除率下降而增加,最高為10%～20%[8];加之,腎外腸道細菌對肌酐的分解作用使血肌酐在腎功能損傷早期變化不明顯,在肌酐清除率下降到正常1/2時血肌酐才開始升高。由于上述因素,使血清肌酐濃度在個體間以及個體內存在波動,尤其老年患者使用中藥注射劑時,可能出現血肌酐水平正常而肌酐清除率下降的現象。因此如果把肌酐作為篩選腎功能不全的指標,往往會低估腎功能不全及老年人中藥注射劑使用不當造成的腎功能損害。故不能單純依賴血肌酐作為反應GFR的指標。故臨床工作中用藥劑量的調整應依據GFR而不是血肌酐水平[9]。

如何克服單獨應用血肌酐的不足?①直接測定GFR:菊粉法、放射性核素法等;②公式估算法:通過測定血肌酐和人口學指標以及人體測量指標開發出的一系列推測肌酐清除率的公式,如Cockcroft-Gault公式法、MDRD公式法。直接測定法目前是最準確、有效的方法,但由于操作繁瑣、有一定風險、以及費用的問題在臨床常限制其應用。公式估算法簡單易行、且較準確,因此為臨床安全、合理使用中藥注射劑提供了依據。

[1]周超凡,林育華,徐植靈.慎重使用中藥注射劑[J].中國藥物警戒,2005,2(4):201.

[2]宋鐘娟,顧金林.腎功能不全病人藥物劑量調整[J].中國醫院藥學雜志,1995,15(10):445.

[3]易家志,丁國華.藥物對老年腎功能不全者的影響[J].醫藥專論,2009,30(2):82.

[4]鄭志華,曾英彤,黃偉僑.腎功能與劑量調整[J].今日藥學,2009,19(2):14.

[5]于秀麗.對腎功能不全患者中藥使用的認識[J].中國現代藥物應用,2008,2(15):109.

[6]韓麗.對腎功能不全者中藥使用的認識[J].中國新醫學論壇,2007,7(10):48.

[7]劉松青.從中藥注射劑臨床使用現狀看《中藥注射劑臨床使用基本原則》的必要性[J].中國藥房,2009,20(12):882.

[8]陳云爽,孫雪峰.腎小球濾過功能的評價方法研究進展[J].中國實用內科雜志,2008,28(10):872.

[9]陳瑛.監測患者肌酐清除率實現個體化給藥[J].實用藥物與臨床,2008,11(1):24.