Nd∶YAG激光后囊膜切開術治療后發性白內障48例臨床觀察

秦 燕,劉建軍

(江蘇省蘇州工業園區婁葑醫院眼科,江蘇蘇州,215021)

后發性白內障是指白內障囊外摘除(包括超聲乳化摘除)術后或晶狀體外傷后,殘留的皮質或晶狀體上皮細胞增生形成的后囊膜混濁。成人術后發生率30%～50%,兒童則為100%[1]。其原因[2]主要由殘留在赤道部囊膜下的晶狀體上皮細胞增生,并向中央移行生長,最終形成致密的膠原束和Elschnig珍珠樣小體,阻擋光線的通過,然后這些上皮細胞不斷發生肌成纖維細胞樣分化及吸收,使菲薄透明的后囊膜產生皺褶及纖維化。作者于2009年3月—2010年3月采用Nd:YAG激光治療后發性白內障48例(57眼),取得良好療效,現報告如下。

1 資料與方法

48例(57眼)中,男 23例(27眼),女 25例(30眼);右眼27例,左眼30例;年齡16～89歲,平均62.5歲;激光距白內障手術時間1月～8年。其中年齡相關性白內障49眼,并發性白內障3眼,外傷性白內障3眼,先天性白內障 2眼。后發性白內障的病情分級[3]:Ⅰ級,后囊輕度混濁眼底可見;Ⅱ級,后囊中度混濁眼底模糊;Ⅲ級,后囊重度混濁眼底窺不見。本組Ⅰ級膜17眼,Ⅱ級膜29眼,Ⅲ級膜11眼。治療前視力:HM:0.1者11只眼,0.12～0.4者 31只眼,0.5～0.8者15眼。患者均是行超聲乳化白內障摘除或現代白內障囊外摘除聯合人工晶體植入術,人工晶體為后房型,手術后不同時間內出現視力下降。

術前常規檢查視力、眼壓,裂隙燈下檢查角膜透明度、有無晶狀體皮質殘留、晶狀體后囊膜增厚程度以及與人工晶體之間的距離、視軸的中心位置,及眼底檢查。術前知情同意書簽字,用復方托吡卡胺散瞳,鹽酸丙美卡因表面麻醉,角膜表面放置YAG激光專用ABRAHAM接觸鏡固定眼球。采用德國Carl Zeiss公司生產的Visulas YAG Ⅲ激光儀,四點瞄準光準確聚焦于后囊膜平面,行十字形環形切開,直徑為2～4 mm,選擇能切開后囊膜的最低單脈沖能量:1.2～3.8 mJ,平均2.1 mJ,完成切開總脈沖數為12～76個,總能量18～128 mJ。一般以低能量試起,逐漸增大,并根據囊膜厚度隨時調整能量。術后半小時常規測視力、眼壓并檢查眼部情況。激光術后常規滴用妥布霉素地塞米松眼液1周,如伴有眼壓升高者,給予滴用0.5%噻嗎心胺眼液,必要時予20%甘露醇靜滴降眼壓。分別于術后1 d,1周,1個月及3個月進行隨訪,檢查裸眼視力、最佳矯正視力、眼壓,常規行裂隙燈顯微鏡、檢影鏡檢查,觀察并處理并發癥。

2 結 果

57眼后囊膜激光切開成功率100%,其中1次成功55眼(96.5%),2次成功2眼(3.5%),術后隨訪1～3個月,55眼(96.5%)視力有不同程度提高,2眼(3.5%)不提高者分別合并有黃斑裂孔1例,糖尿病視網膜病變1例。激光術前、術后視力比較見表1。

表1 激光前后視力比較(眼)

人工晶體損傷:本組有3眼(5.3%)表面形成點狀小凹,針尖大小,1～2個,均發生在儀器使用初期,瞄準光聚焦不到位,能量偏大,人工晶體與后囊相貼緊密造成的。未導致視物模糊和變形,對視力無影響。

眼壓升高:本組有5眼(8.8%)眼壓升高,其中4眼(22.0～30.0 mmHg)滴0.5%噻嗎心胺滴眼液,2天后恢復正常,余1眼(>60 mmHg)除噻嗎心胺滴眼外給予甘露醇靜滴,眼壓3天內恢復至正常。分析原因:①囊膜碎屑阻塞小梁網。②玻璃體前界膜破裂,玻璃體前移。③術前有高危因素,如近視眼、青光眼病史等。

虹膜炎:本組有 4眼(7.0%)出現輕度虹膜炎,予妥布霉素地塞米松眼液滴眼1周消退。

Javitt等[4]通過比較分析證實,YAG激光治療后發性白內障易引起視網膜脫離,可能與術中能量高和晶狀體后囊膜較厚,擊破時玻璃體內殘留膜及碎屑太多引起。本組并未出現該并發癥,另虹膜出血、角膜水腫、前房內玻璃體疝等并發癥也未發生。

3 討 論

后發性白內障是后房型人工晶狀體植入術后的主要并發癥。隨著該手術在我國的廣泛開展,因后發性白內障需要治療的患者也明顯增多,盡管通過各種預防的方法使發病率有所下降,但是它的預防至今仍未有重大突破[5]。

目前,Nd:YAG激光后囊膜切開術是治療后發性白內障的主要有效方法,具有峰值功率高、平均功率低的優點,故穿透力強,同時組織熱效應低,對周圍組織無明顯熱損傷,通過電離效應在靶組織內形成等離子體,利用其爆炸產生的沖擊波使組織氣化、破壞、裂解[6]。激光作用范圍為球形,故在治療時要注意其對靶組織前后的影響,采用合適的激光方法和能量。

后囊膜激光的目的就是利用激光切開混濁的后囊膜,使患者視力提高。總結治療心得如下:①由于幼兒及青年人后發性白內障的發生率高且術后發生早、發展快,白內障手術后的3～6個月內激光治療,后囊張力最強,囊膜易裂解,激光治療所需總能量最低,為治療后發性白內障的最佳時期,故宜早做激光治療[7]以促進兒童視功能的恢復,避免弱視,并保持立體視覺。②由于后囊膜有不同的牽張力開大瞳孔,可以減少激光射擊次數。激光由低能量開始,只要能切開囊膜,又不產生大的爆破作用,可保持玻璃體前膜的完整性,減少玻璃體疝形成。一般后囊膜切開時所用單脈沖能量為1～2.5 mJ。③在治療過程中,由于后囊的致密度差異較大,所需的激光能量大小不一,使得在激光治療的過程中人工晶狀體損傷不可避免[8]。激光時應注意后囊膜與人工晶體后表面的間隙,若后囊膜緊貼人工晶體的后表面,激光切開囊膜難度較大,可先弧形切開人工晶體周邊部后囊膜,使中央部后囊膜與晶體周邊部后表面分離,有時脫離的后囊膜向后翻卷,中央區便透明了,若不翻卷則可利用這脫離的間隙切開中央后囊膜。④當后囊膜與人工晶體后表面間隙十分狹窄時,還應注意激光焦點略微后移,利用等離子體微小爆炸的外圍作用來擊破后囊膜,就不會損傷晶體。⑤對于太厚的膜性白內障不要急于求成,1次切除太多勢必造成術后眼壓升高嚴重,治療可分次進行,每次間隔1周左右,對于眼壓升高明顯者給予甘露醇、噻嗎洛爾等相應處理。對于后發性白內障無論時間長短,一旦后囊發生混濁,而眼前段無炎癥反應,即使視力下降不明顯,均應盡早進行激光切開,以防后囊膜日益增厚致密且無張力,治療時勢必加大激光能量和擊射次數而損傷人工晶體,也可因碎屑太多致使膜孔形成不理想。激光治療的原則是以最低的能量和最少的脈沖能切開組織為度。

[1]葛堅.眼科學[M].北京:人民衛生出版社,2010:217.

[2]王康孫.眼科激光新技術[M].北京:人民軍醫出版社,2002:93.

[3]夏小平,陸道炎.后發性白內障[J].國外醫學.眼科學分冊,1992,16:28.

[4]Javitt H C,Tielsch J M,Canner J K,et al.National outcomes of cataraction extraction.Incre-ased risk of retinal complications associated with Nd:YAG lase capsulotomy[J].Ophth-almology,1992,99(10):1487.

[5]王瑞華.Nd∶YAG激光后囊膜切開術治療后發性白內障68例療效觀察[J].山東醫藥,2010,50(30):86.

[6]劉路宏,李莉.Nd∶YAG激光治療后發性白內障的進展[J].中國激光醫學雜志,2009,17(2):133.

[7]楊勁松.Nd∶YAG激光治療后發性白內障的臨床分析[J].國際眼科雜志,2006,6(1):188.

[8]殷莉.Nd∶YAG激光治療人工晶狀體術后后發性白內障的分析[J].眼外傷職業病雜志,2003,25(10):712.