小兒?jiǎn)吻簧铎o脈導(dǎo)管用于肱動(dòng)脈穿刺測(cè)壓的研究

項(xiàng)紅軍,祁桂明,陳 宇

(1.江蘇省沭陽(yáng)縣中醫(yī)院麻醉科,江蘇沭陽(yáng),223600;2.江蘇省人民醫(yī)院麻醉科,江蘇南京,210029)

動(dòng)脈穿刺測(cè)壓是大手術(shù)術(shù)中的一項(xiàng)重要監(jiān)測(cè)指標(biāo),尤其是冠心病患者,準(zhǔn)確且足夠的冠脈灌注壓對(duì)于保證心臟氧供具有重要的作用。動(dòng)脈穿刺首選橈動(dòng)脈[1],但對(duì)于一些特殊的患者,橈動(dòng)脈穿刺不成功或無(wú)法進(jìn)行,只能選肱動(dòng)脈穿刺。由于肱動(dòng)脈解剖的特殊性,穿刺并發(fā)癥較多[2]。隨著越來(lái)越多的冠心病患者需要行停跳或非停跳的冠脈搭橋術(shù)[3],這也給術(shù)中麻醉管理帶來(lái)了更高的要求。作者采用小兒?jiǎn)吻簧铎o脈導(dǎo)管行肱動(dòng)脈穿刺測(cè)壓研究,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

選取2010年9月—2011年12月入住南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院胸胸外科的患者42例,年齡60～77歲,大多合并有高血壓、糖尿病等。術(shù)前經(jīng)右橈動(dòng)脈行冠脈造影術(shù),且冠脈造影結(jié)果顯示至少有2支明顯狹窄的冠狀動(dòng)脈。至手術(shù)當(dāng)天右前臂橈動(dòng)脈走行區(qū)仍有大片硬結(jié),無(wú)法行橈動(dòng)脈穿刺置管測(cè)壓及穿刺置管后,回抽血流不暢,經(jīng)利多卡因和罌粟堿處理后仍然無(wú)法獲取滿意的動(dòng)脈波形,隨機(jī)均分為2組,BD組和深靜脈導(dǎo)管組(DV組)。2組患者在性別、年齡、體質(zhì)量、病情、動(dòng)脈條件、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間等比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均 P>0.05),見表1。

表1 2組患者一般情況比較

穿刺時(shí)患者取平臥位,常規(guī)心電監(jiān)護(hù),純氧面罩吸入。由于左前臂需消毒備取橈動(dòng)脈,下肢需消毒備取大隱靜脈。而右橈動(dòng)脈因?yàn)槭軗p傷而又無(wú)法成功進(jìn)行,所以穿刺部位均位于右肘部右肱動(dòng)脈走行區(qū)。BD組穿刺由1名有3年左右工作經(jīng)驗(yàn)的住院醫(yī)生和1位上級(jí)醫(yī)生完成。穿刺前將患者的右臂置于叉手板上,適當(dāng)外展、外旋,右肘部稍微墊高5 cm左右,前臂固定,穿刺者位于患者頭側(cè),常規(guī)消毒、局麻肘窩后,用左手食、中指觸摸肱動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)處使用20 G BD公司angiocatch穿刺針進(jìn)針,采用非穿透法,針尾見回血后壓低穿刺針,置入套管針48 mm,連接雅培一次性壓力傳感器。用膠布將穿刺針尾部及與傳感器連接的近端妥善固定,然后貼上塑料貼膜,然后將手臂固定緊貼患者體側(cè),并在右肘部下方塞入一折疊好的開刀巾,使肘部墊高3～5 cm。同時(shí)觀察動(dòng)脈波形,波形正常。與無(wú)創(chuàng)測(cè)壓對(duì)比血壓相近。DV組:相似的操作置入20 G艾貝爾小兒?jiǎn)吻簧铎o脈導(dǎo)管,置入深度約為10 cm。由于深靜脈導(dǎo)管的引導(dǎo)鋼絲較細(xì),置管時(shí)需注意用力方向與導(dǎo)絲及血管走形一致,避免導(dǎo)絲彎折。

評(píng)價(jià)并觀察2組患者的一次穿刺成功率。重點(diǎn)比較2組患者術(shù)中需調(diào)整穿刺手臂位置的次數(shù)及需要再次穿刺置管的概率。以及術(shù)后進(jìn)入ICU,拔除穿刺導(dǎo)管后,2種穿刺方法并發(fā)癥的發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

一次穿刺成功率:BD組71.4%(15/21),DV組66.7%(14/21),2組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

BD組3例患者調(diào)整穿刺針的位置仍然無(wú)法獲取滿意動(dòng)脈波形,需要在其他部位再次穿刺,但是與DV組均一次性沖刺獲取滿意動(dòng)脈波形,但2組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

而術(shù)中提供血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性方面,DV組僅1例術(shù)中需調(diào)整穿刺針的位置,明顯優(yōu)于BD組的10例(P<0.05)。這對(duì)于外科醫(yī)生操作和麻醉醫(yī)生觀察患者病情尤為重要。

術(shù)后發(fā)生局部血腫,BD組2例 ,DV組1例,2組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

3 討 論

冠狀動(dòng)脈搭橋患者術(shù)前均需完成冠狀動(dòng)脈造影。與傳統(tǒng)的經(jīng)股動(dòng)脈造影相比經(jīng)橈動(dòng)脈造影具有出血、并發(fā)癥少,術(shù)后無(wú)需臥床。由于橈動(dòng)脈內(nèi)徑較小,術(shù)后動(dòng)脈內(nèi)膜損傷造成橈動(dòng)脈血流閉塞,局部紅腫硬結(jié)致橈動(dòng)脈穿刺有創(chuàng)測(cè)壓困難,而左橈動(dòng)脈作為冠脈的橋血管材料應(yīng)避免任何穿刺損傷[4-5]。

橈動(dòng)脈與肱動(dòng)脈相比較,動(dòng)脈血管生理解剖不同,肱動(dòng)脈上接腋動(dòng)脈(大圓肌下緣)下方止于肘窩下2.5 cm處;再向下則分成尺動(dòng)脈及橈動(dòng)脈2支。橈動(dòng)脈管腔細(xì)小,直徑約為0.36 cm,而肱動(dòng)脈直徑約為0.49 cm[6],相對(duì)粗大些,動(dòng)脈壓不同,橈動(dòng)脈是肱動(dòng)脈的分支,搏動(dòng)不如肱動(dòng)脈有力,肱動(dòng)脈穿刺相對(duì)容易,但是肱動(dòng)脈如果損傷,內(nèi)壁形成血栓,會(huì)影響前臂血供,嚴(yán)重者可引起前臂壞死[7]。作者穿刺時(shí)都采取非穿透法,并減少穿刺次數(shù),最大可能減少肱動(dòng)脈的損傷。在觀察穿刺后并發(fā)癥時(shí),并沒有發(fā)現(xiàn)有前臂缺血的現(xiàn)象。而僅有幾例局部血腫的發(fā)生,說(shuō)明穿刺技術(shù)是成熟并且安全的。

近10年來(lái)OPCABG再次引起人們的興趣。由于不使用CPB,無(wú)須主動(dòng)脈插管及阻斷心臟血運(yùn),故理論上可減輕炎性反應(yīng),減少凝血功能障礙及多器官衰竭的發(fā)生[8]。冠心病患者常存在多支病變并合并左主干病變,病情嚴(yán)重,維持術(shù)中氧供需平衡非常重要。其可靠的動(dòng)脈內(nèi)壓力監(jiān)測(cè)是麻醉醫(yī)生獲得及時(shí)準(zhǔn)確的信息,采取各項(xiàng)措施維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定是病人圍術(shù)期安全的保證,同時(shí)此項(xiàng)OPCABG技術(shù)的開展給麻醉醫(yī)生帶來(lái)更多的挑戰(zhàn),由于病人的病情特殊以及外科醫(yī)生的技術(shù)局限性,麻醉醫(yī)生必然承受更多的壓力和責(zé)任。

作者采取2種穿刺針 ,BD套管針 ,長(zhǎng)48 mm,外徑1.1 mm;DV 導(dǎo)管,長(zhǎng)13 cm,外徑1.15 mm。他們外徑相似,但長(zhǎng)度卻相差明顯。DV組置入肱動(dòng)脈的深度大約是BD組的2倍。基于我們的觀察結(jié)果,可能主要是因?yàn)橹萌氲奶坠苌疃葲Q定了監(jiān)測(cè)效果的穩(wěn)定性。由于DV導(dǎo)管的價(jià)格是BD針的10倍多,可以考慮其他價(jià)格便宜的穿刺針能替代DV導(dǎo)管。臨床上也有較長(zhǎng)的套管針,但外徑也相應(yīng)地增寬。如果不增加外徑寬度,穿刺時(shí)由于回血時(shí)間延長(zhǎng),必然增加穿透肱動(dòng)脈的概率;而如果套管針外徑過(guò)寬,可能會(huì)帶來(lái)較多的并發(fā)癥。所以,DV導(dǎo)管也許不是那么輕易地就能被其他類型的穿刺針?biāo)?當(dāng)然這也需要其他大規(guī)模的臨床對(duì)照研究來(lái)證實(shí)。

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