七氟烷應用于體外循環對血糖的影響

胡 強,賈春伶,高國棟,王仕剛,姜福清,蘭寶玲,龍 村

(1.中國醫學科學院北京協和醫學院阜外心血管病醫院,北京,100037;2.首都醫科大學附屬復興醫院,北京,100038)

危重病患者常發生血糖升高,并與不良預后相關[1-2]。麻醉、手術及體外循環(CPB)導致的胰島素抵抗、炎性因子分泌、外源性葡萄糖攝入等因素都是高血糖發生的原因[3]。本研究旨在探討CPB中使用七氟烷麻醉對老年患者血糖的影響。現報道如下。

1 資料與方法

隨機選取2010年10月—2011年10月期間CPB下行心臟雙瓣或冠狀動脈搭橋手術的患者100例,所有入選患者CPB時間均>60 min。將上述患者隨機分為七氟烷組(觀察組)和靜脈麻醉組(對照組),每組50例:觀察組男28例,女22例;對照組男 31例,女19例。2組患者年齡、身高、體質量、CPB時間、主動脈阻斷時間均無顯著性差異(P>0.05),見表1。

表1 2組患者一般資料比較()

表1 2組患者一般資料比較()

項目 對照組(n=50) 觀察組(n=50)年齡/歲 66.42±3.74 66.02± 4.00身高/cm 166.54±7.34 166.12± 7.12體質量/kg 64.90±9.33 65.64± 9.74 CPB時間/min 103.86±30.62 109.02±34.77主動脈阻斷時間/min76.26±23.54 75.50±26.76

入選患者均使用JostraCPB機、七氟烷專用揮發罐、Stockert變溫水箱、Jostra氧合器、天津產CPB管道、寧波動脈微栓濾器、Medtronic靜脈氧飽和度監測儀、氧合血停跳液灌注系統。所有患者均在全麻、低溫、CPB下完成手術。基礎麻醉均采用氯胺酮1～2 mg/kg+阿托品0.01 mg/kg肌注。麻醉誘導采用芬太尼 5～10 μg/kg、維庫溴胺0.08～0.1 mg/kg、咪唑安定 0.2 mg/kg靜脈注射。七氟烷組所有患者CPB開始時即持續吹入七氟烷(裝置見圖1),吸入濃度為2%～4%,如血壓較低使用去甲腎上腺素維持在50 mmHg,至停機時不再給予靜脈麻醉藥。對照組轉流期間靜脈追加芬太尼、維庫溴胺、咪唑安定,CPB期間不予吸入麻醉。CPB前后輔助通氣采用經鼻氣管插管,呼吸次數10～14次/min、潮氣量10 mL/kg。分別于CPB開始時(T1)、阻升主(T2)、復溫(T3)、停機(T4)及手術后第 24小時(T5),抽取血樣,使用美國NOVA Biomedical血氣分析儀檢測血糖。

圖1 七氟烷在CPB應用裝置圖

2 結 果

2組間比較,各時間點血糖濃度均無顯著性差異(P>0.05);2組內各時點比較,T3、T4這2個時間點血糖濃度無顯著性差異(P>0.05),其余各時間點比較,血糖濃度差異均有統計學意義(P<0.05)(圖2)。

圖2 2組患者不同時期血糖濃度變化比較

3 討 論

在心血管手術圍術期,患者發生高血糖現象很常見[4]。尤其是CPB期間,血糖水平經常超過15 mmol/L,特別是糖尿病患者,血糖水平更易升高。以往認為危重患者血糖不超過12.2 mmol/L就無需處理,中度升高的血糖對不依賴胰島素攝取葡萄糖的組織如腦組織有利[5]。隨后的研究[6-7]表明,不論原發疾病如何,不論成人或兒童,即使輕的血糖升高也是增加死亡率和并發癥的危險因素。有文獻[8]建議,對于成人心臟手術患者,應利用胰島素將圍術期血糖控制在10 mmol/L以下。對于糖尿病及非糖尿病患者CPB期間,高血糖是死亡率及不良事件的獨立危險因素[9]。冠狀動脈旁路移植術后,患者血糖>11.1 mmol/L時死亡率及并發癥都會增加。

七氟烷為一種較新的吸入麻醉藥。近年來,隨著快通道麻醉的迅速發展,以及對吸入麻醉藥在臟器保護方面的認識,加上我們前期已證實七氟烷在CPB中使用不會造成手術室中的空氣污染[10],這些因素都促進了七氟烷在CPB中的應用。吸入性麻醉藥能抑制胰島素分泌,增加肝糖輸出。普通全身麻醉中,使用吸入麻醉藥多在一個封閉的循環中,而CPB使用七氟烷是一個開放的系統,其用量比普通全身麻醉大。

麻醉藥對于人體麻醉效果的評價中一個很重要的指標就是術中血壓。本研究通過橈動脈監測評價動脈壓,2組患者術中的血壓均平穩維持于60～80 mmHg,認為麻醉效果確實,2組患者可達到相近的麻醉效果,可有效抑制機體應激反應的發生。

CPB心臟手術中的創傷引起明顯的機體應激反應,術中的阻斷時間、液體灌注等可引起血糖濃度的變化。本研究中2組患者的CPB時間、阻斷時間無明顯差異,預充液均為乳酸林格液及萬汶,術中未加入含糖液體。結果顯示,2組內各時點的血糖濃度無明顯差異,并且變化趨勢相近,均隨著CPB時間的延長而升高[11]。CPB開始前至阻斷升主動脈這段時期,麻醉、手術及CPB等刺激引起應激反應,此時體內內分泌變化稍慢,故血糖變化不大。阻斷升主動脈至復溫這段時期,麻醉藥物抑制與手術刺激已達到平衡狀態,手術刺激引起的應激反應達到最強或者說經過了最強的時刻,內分泌代謝劇烈變化,血糖升高明顯表現出來。復溫至停機這段時間,麻醉藥物抑制與手術刺激的平衡狀態持續,應激反應已減退,血糖雖有升高,但幅度明顯減小。手術后24 h后,麻醉藥物大多已代謝,手術、CPB等刺激因素已經消失,應激反應繼續減退,血糖值已然下降。我們認為,麻醉藥物對糖代謝的影響可能表現為雙向性:麻醉用藥抑制機體神經-內分泌系統,使血糖降低的同時,藥物本身又會引起血糖升高(總體效應為糖代謝受抑制、血糖降低)麻醉及手術刺激引起的應激反應存在于整個圍手術期,麻醉藥物對血糖代謝的抑制也存在于整個麻醉手術進程中。

本研究結果證明,CPB中使用七氟烷靜脈全身麻醉相比,各時點血糖不會有明顯增加,這與以前認為七氟烷引起血糖增高的研究[12]結論不相符。一方面是由于CPB使用七氟烷的系統為一開放系統,并且七氟烷在體內的代謝率為3%,大部分不經身體代謝,以原型從肺膜排出,因此實際作用于人體的藥量遠小于實際的藥物消耗量;另一方面,心血管手術中,影響血糖變化的因素非常多,造成患者圍術期發生高血糖的原因,目前認為主要由手術創傷以及CPB的肝素化、低體溫、復溫等過程引致。這些因素使心血管手術患者體內的胰島素分泌不足、刺激內源性血糖生成、減少組織對血糖的攝取、加強腎臟對原尿中濾過的葡萄糖的重吸收,以及降低外源性胰島素的活性。外科創傷、CPB本身巨大的異物刺激,以及溫度的變化等對血糖的影響都大于麻醉藥對血糖的影響。所以導致了術中2種麻醉方法對血糖的影響并不明顯。

綜上所述,CPB中使用七氟烷與靜脈麻醉對血糖的影響無顯著性差異,在手術過程中,血糖都隨著CPB時間的延長而增加。

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