435株銅綠假單胞菌的臨床分布與耐藥性分析

孫鑫曄，王 棟，袁耀輝，王麗華

(河北省邢臺市第三醫院，河北 邢臺 054000)

銅綠假單胞菌(PAE)廣泛存在于自然界，在土壤、水、空氣、人體皮膚、腸道、呼吸道都廣泛存在，為條件致病菌，是院內感染的主要病原菌之一。由于各種器械性、侵入性治療手段的使用及抗菌藥物的不合理應用，其耐藥性問題日趨嚴重，成為臨床治療的難題。因此，加強對PAE耐藥性監測對有效治療和預防該菌引起的院內感染非常重要。為了解本院PAE最新的耐藥情況，筆者對2011年1月至12月從臨床標本中分離到的435株PAE的分布及耐藥性進行了分析。

1 材料與方法

1.1 菌株來源

2011年1月至2011年12月我院臨床各科室送檢的痰液、尿液、分泌物、腦脊液等各類標本，共分離出PAE 435株，同一患者同一部位連續檢出PAE以1株計算。

1.2 菌株鑒定與藥物敏感性試驗

嚴格按《全國臨床檢驗操作規程》第3版進行，細菌鑒定采用法國生物梅里埃公司生產的VITEK232全自動細菌鑒定系統。藥物敏感性試驗采用紙片擴散法(K-B法)，根據CLSI 2008年版標準進行操作和結果判斷，質控菌株為銅綠假單胞菌ATCC27853，由衛生部臨檢中心提供。

2 結果

結果見表1至表3。

表1 435株PAE的標本分布

表2 435株PAE醫院感染科室分布

表3 435株PAE對20種常用抗菌藥物的耐藥率(%)

3 討論

PAE是一種臨床常見的革蘭陰性條件致病菌，當機體免疫力低下時，可引起嚴重感染。本次臨床分離出PAE的標本以痰液為主，占85.06%，較國內相關報道[1]稍高，其次為尿液與分泌物。這提示呼吸系統對PAE易感性最高，可能與其含有多糖莢膜，除抗吞噬細胞的吞噬外，多糖層使細菌易停泊在細胞表面，尤其是囊性纖維化和慢性呼吸道疾病患者的細胞表面。PAE感染高發病區為神經外科、ICU、呼吸科等。神經外科、ICU為搶救緊急危重癥的區域，患者多伴多器官功能衰竭，往往進行過大型手術、機械通氣、人工氣道、留置胃管、留置導尿管等侵入性治療，在搶救生命的同時，也打破了機體的免疫屏障。呼吸科多為老年患者，器官機能減退，基礎疾病較重，病程長，侵入性治療較多，同時應用了大量廣譜抗菌藥物、腎上腺皮質激素及免疫抑制劑等，造成菌群失調，導致PAE的繼發性感染。

體外藥物敏感性試驗結果顯示，我院PAE整體耐藥率較高，其對亞胺培南、美羅培南的耐藥率分別為51.01%和47.89%，高出2010年CHINET監測數據[2]的20%左右，可能與碳氫酶希類的使用率較高有關。PAE對美羅培南的耐藥率低于亞胺培南，因其對亞胺培南耐藥機制之一是缺失綠膿桿菌外膜蛋白D2(OprD2)，而只有當OprD2蛋白缺失和外排泵同時存在才能導致PAE對美羅培南完全耐藥[3]，所以當PAE對亞胺培南耐藥時可以考慮選擇美羅培南。PAE對環丙沙星、左氧氟沙星的耐藥率大于45%，且二者在體內的血藥濃度較低，因此不作為醫院感染PAE治療的一線藥物。雖然PAE對阿米卡星的耐藥率較低，但阿米卡星腎毒性較大，在肺組織中的分布濃度極低，而PAE最主要是引起呼吸道感染，因此阿米卡星主要是在聯合治療時使用。頭孢他啶對PAE敏感率最高，為78.83%，可作為醫院PAE感染的首選用藥。另外，第4代頭孢菌素頭孢吡肟與青霉素結合蛋白的親和力高，對β-內酰胺酶的穩定性較第3代頭孢菌素強，故在治療PAE感染時，可使用第4代頭孢替換第3代頭孢菌素，延緩耐藥菌的產生，以恢復第3代頭孢菌素的抗菌活性[4]。

近年來，隨著抗菌藥物的廣泛應用，臨床上PAE的耐藥性不斷增強，耐藥菌株也不斷增多，因其固有和獲得性耐藥，耐藥機制比較復雜，一株細菌中可同時存在多種耐藥機制[5]，由于細菌耐藥基因的可傳播性，給臨床治療PAE感染增加了難度。多項研究結果顯示，大量應用氟喹諾酮類藥和β-內酰胺類如阿莫西林克拉維酸、第3代頭孢菌素或亞胺培南是導致多重耐藥PAE醫院感染的危險因素[6]。為延緩耐藥菌株的產生，建議加強抗菌藥物使用的監管，嚴格把握抗菌藥物特別是氟喹諾酮類和β-內酰胺類的使用指征與療程;對于多重耐藥的PAE，聯合應用抗菌藥物的治療，張明香等[7]研究表明聯合用藥的敏感率較單獨用藥比較有顯著性提高;輪換使用抗生素，即停用細菌產生耐藥性的抗菌藥物一段時期，換用另一種抗菌藥物，經過一段時期細菌耐藥性有所下降后重新應用于臨床;將不同時期的菌株進行比較，發現變化趨勢，幫助臨床合理使用抗菌藥物，以遏制病原菌耐藥性的蔓延。

[1]孫 琪，齊桂云，劉 軍，等.銅綠假單胞菌的臨床分布及耐藥性監測[J].中華醫院感染學雜志，2011，21(1):142-143.

[2]朱德妹，汪 復，胡付品，等.2010年中國CHINET細菌耐藥性監測[J].中國感染與化療雜志，2011，11(5):321-329.

[3]Torres JA，Villegas MV，Quinn JP.Current concepts in antibiotic-resistant Gram-negative bacteria[J].Exper Rev Anti Infect，2007，5(5):833-843.

[4]李慶興，金益輝，王邦松，等.我院銅綠假單胞菌對β-內酰胺類抗生素的耐藥性調查與控制策略[J].中國抗生素雜志，2005，30(4):226-228.

[5]高 巍，陳 剛，宋 陽，等.耐亞胺培南銅綠假單胞菌β-內酰胺酶分布分析[J].中華醫院感染學雜志，2011，21(1):139-141.

[6]汪 復.多重耐藥銅綠假單胞菌與鮑曼不動桿菌嚴重感染的防治策略[J].中國感染與化療雜志，2007，7(3):230-232.

[7]張明香，張 莉，李 昕，等.9組聯合抗菌藥物對多藥耐藥銅綠假單胞菌體外抗菌活性的研究[J].中南藥學，2010，8(5):392-395.