自主呼吸試驗聯合無創通氣在有創通氣撤離中的臨床應用

蘇學會，趙 萍，胡江濤，楊 明，劉桂榮

(河北省秦皇島市第二醫院呼吸科，河北昌黎066600)

機械通氣是在患者自然通氣和(或)氧合功能出現障礙時利用機械裝置來代替、控制或改變自主呼吸運動的一種通氣方式，以增加通氣量，改善換氣，改善或糾正缺氧、CO2潴留和酸堿失衡，防治多臟器功能損害，維持生命，為基礎疾病的治療、呼吸功能的改善和康復提供條件，是危重患者搶救的重要生命支持手段之一。有創機械通氣的撤機是一個緩慢、逐漸地降低呼吸支持的過程，有創機械通氣由于存在人工氣道，易于發生下呼吸道感染和呼吸機相關性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)，而過早地拔出氣管插管，有可能需要再次插管，從而增加死亡的風險，因此撤離時機一直是有創機械通氣的難點之一。現對秦皇島市第二醫院收治的有創機械通氣需要撤機的患者進行兩種撤機方法的比較，以尋找最佳撤機方法。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選擇2008年1月至2012年11月秦皇島市第二醫院收治的有創機械通氣需要撤機的患者100例，男58例，女42例，其中慢性阻塞性肺疾病42例，肺炎26例，重癥哮喘10例，心肺復蘇術后6例，肺動脈栓塞5例，急性心肌梗死并心力衰竭11例。在排除無創機械通氣禁忌證的情況下，隨機分為試驗組50例，男28例，女22例，年齡47～87歲;對照組50例，男30例，女20例，年齡48～90歲。兩組患者在性別、年齡及疾病構成等方面比較具有均衡性。

1.2進行自主呼吸試驗的條件 每分鐘通氣量＞4 L/min;潮氣量＞300 mL;PaO2/FiO2(吸氧濃度)＞300;呼吸頻率＜25次/min;呼氣末正壓≤8 cm H2O;pH≥7.25;PaCO2＜45 mm Hg;90 mm Hg＜SBP ＜200 mm Hg，心率≤140次/min;血紅蛋白≥80 g/L，體溫＜38℃，原發病得到控制;咳痰充分(咳痰能力:+++及以上);格拉斯哥昏迷評分≥13分;無鎮靜肌松劑。

1.3無創機械通氣的禁忌證 呼吸或心跳停止;自主呼吸微弱、昏迷;誤吸危險性高，不能清除口咽及上呼吸道分泌物，呼吸道保護能力差;合并其他器官功能衰竭(不穩定的心律失常，消化道大出血、穿孔、嚴重腦部疾病等);未引流的氣胸;頸部面部創傷、燒傷及畸形;近期面部、頸部、口腔、咽腔手術;上呼吸道梗阻。

1.4方法 對照組采用自主呼吸試驗中的低水平壓力支持通氣(pressure support ventilation，PSV)(2 h)法直接撤機，即對有行自主呼吸試驗條件的患者，將通氣模式改為壓力支持，并將壓力支持水平降低到5～7 cm H2O，僅起到克服氣管插管的阻力時，觀察2 h，若通過則直接撤機。試驗組采用低水平PSV(30 min)法，撤機后給予無創機械通氣，即對有行自主呼吸試驗條件的患者，將通氣模式改為壓力支持，并將壓力支持水平降低到5～7 cm H2O，僅起到克服氣管插管的阻力時，觀察30 min，若通過可拔出氣管插管，給予無創機械通氣。

1.5判斷自主呼吸試驗成功的條件 呼吸頻率＜35次/min且變化＜50%;潮氣量＞350 mL;呼吸道阻斷壓 P0.1＞2 mm Hg;心率 ＜140 次/min 且變化 ＜20%;90 mm Hg＜SBP＜200 mm Hg且變化 ＜20%;SpO2≥90%;PaO2/FiO2＞200;pH≥7.32;PaCO2的增加≤10 mm Hg;無明顯的煩躁，焦慮，大汗等。

1.6統計學方法 采用SPSS 12.0軟件進行數據處理，計量資料用均數±標準差(±s)表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者均順利撤機，試驗組患者的有創機械通氣時間、住院時間、醫療費用均少于對照組，VAP的發生率、再插管率低于對照組(P＜0.05)(表1)。

表1 兩組相關指標的比較

3 討論

機械通氣是危重患者重要的生命支持手段，機械通氣患者如果能及時停用呼吸機并拔管，可以減少機械通氣帶來的VAP、縮短ICU時間、降低醫療費用。大多數機械通氣的患者撤機后能順利脫機，很快恢復自主呼吸，但有25%的患者出現撤機困難，甚至出現呼吸機依賴。如果拔管后又因呼吸衰竭而重新插管，則會引起相關并發癥發生率增高，住院病死率明顯增加[1-2]。因此，正確地掌握撤機指征，評估和糾正各種影響撤機的因素，選擇合適的撤機方法是提高機械通氣成功率的重要保證。

如何選擇最佳的撤機時機非常重要，撤機應滿足五個條件，即原發病或誘發因素基本控制;生命體征穩定;有合適的中樞興奮性;有一定的自主呼吸能力，吸氣肌力量和耐力足以克服通氣阻力;有一定的殘存肺功能。過早撤機可影響患者的心肺功能和精神狀態，甚至加重病情;延遲撤機則易發生嚴重呼吸機相關并發癥。有時即使是經驗豐富的醫師單憑臨床表現也可能作出錯誤的判斷，因此應結合臨床評估、某些客觀檢查指標綜合判斷，作出恰當的撤機決定。

經典的撤機方法主要有直接停機、自主呼吸試驗、T管法、T管聯合持續呼吸道正壓法、同步間歇指令通氣法、同步間歇指令通氣+PSV法、間斷停機法、PSV法。自主呼吸試驗是目前比較推崇的方法，其操作簡單、方便，可廣泛推廣。自主呼吸試驗中的低水平PSV屬于待機試驗方式，具有更為規律、平穩的撤機特點，患者與呼吸機間的協調性更好，對呼吸肌力和耐力亦可以起到鍛煉作用[3-4]。

該項研究采用自主呼吸試驗(30 min)聯合無創機械通氣的方法，把兩種撤機方法有機結合起來，并加以改進，自主呼吸試驗由原來的2 h改為30 min，若通過再拔出氣管插管，并給予無創機械通氣[5-6]。結果顯示，該法能成功地盡早撤機，縮短了有創機械通氣時間，VAP發生率、再插管率顯著降低，有效地改進了治療效果并降低了住院日，從而降低治療費用，在臨床上是值得提倡的機械通氣策略。

[1]秦英智.呼吸機的撤離[J].中華結核和呼吸雜志，2007，30(10):742-745.

[2]羅祖金，詹慶元，孫兵，等.自主呼吸試驗的操作與臨床應用[J].中華呼吸與危重監護雜志，2006，5(1):60-62.

[3]王辰，詹慶元.機械通氣撤離的時機與方法[J].中華醫學雜志，2001，81(16):1022-1024.

[4]周向群，姜輝，愈森洋.機械通氣撤離的預測指標[J].國際呼吸雜志，2007，27(2):150-153.

[5]王海清，趙杰，賈曉民，等.有創-無創序貫機械通氣治療 AECOPD合并嚴重呼吸衰竭臨床觀察[J].臨床肺科雜志，2008，13(7):846-848.

[6]楊陽，鄒俊，張靜.COPD氣管切開患者的拔管時機研究[J].臨床肺科雜志，2009，14(3):40.