腰大池置管持續引流治療側腦室外引流術后顱內感染

劉小雷，董 鑫，姚曉峰，游文良，宋 波，王海波，張家偉，王 琨

(咸陽中鐵二十局醫院神經外二科，陜西咸陽712000)

顱內感染是側腦室引流術后的嚴重并發癥之一，治療棘手，如處理不當可導致患者死亡。神經外科手術后感染率為2%～8%，占手術病死率的14%[1]，而側腦室引流術后因腦脊液循環梗阻，短期內不能拔除引流管，感染率大大增加。該項研究應用腰大池置管持續引流治療側腦室外引流術后顱內感染患者，取得滿意療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2003年2月至2011年3月咸陽中鐵二十局醫院收治的側腦室引流術后顱內感染患者170例，其中男94例，女76例;年齡 43～76歲，平均59.5歲。上述患者均為額角穿刺，單側腦室外引流134例，雙側腦室外引流36例。所有患者體溫持續38℃以上，有頭痛、嘔吐、頸項強直等臨床表現，其中嗜睡87例，淺昏迷54例，嚴重意識障礙25例，雙瞳散大、呼吸不規則4例。血常規:白細胞計數 ＞12.5 ×109/L;腦脊液常規:白細胞計數＞100×106/L，顏色混濁;顱內壓為230～450 mm H2O。經腦脊液細菌培養+藥敏試驗測定:金黃色葡萄球菌感染35例，肺炎球菌感染22例，銅綠色假單胞菌感染19例，鏈球菌感染6例，大腸埃希菌感染5例，陰性83例。根據患者病情嚴重程度及家屬意愿分為兩組:輕度感染者作為對照組(68例)，其中男37例，女31例，平均年齡58.9歲，腦脊液輕度渾濁，體溫＜39℃，腦脊液常規化驗白細胞計數＜500×106/L;中、重度感染者作為觀察組(102例)，其中男57例，女45例，平均年齡59.7歲，腦脊液常呈膿性和較重的血性，體溫＞39℃，腦脊液常規化驗白細胞計數＞500×106/L。

1.2方法 觀察組根據藥敏試驗結果選擇適當抗生素，經靜脈給藥。在應用抗生素的基礎上可短期應用糖皮質激素，以控制感染改善癥狀，并加強患者的營養支持，靜脈滴注血漿、免疫球蛋白以提高患者的免疫力，同時給予腰大池持續引流。患者取側臥位，頭部和雙下肢屈曲，以L3～4為中心進行皮膚消毒，鋪無菌洞巾，2%利多卡因局麻，取L3～4間隙用18號硬膜外套管針穿刺，至池蛛網膜下隙。軟質硅膠管置入腰大池內10～15 cm，見有腦脊液流出可拔出套管。固定引流管，外接引流調節裝置和無菌引流袋。根據顱內壓調整流速及無菌管高度，控制每日引流量150～350 mL，每日留取腦脊液標本送常規和生化檢查。拔管指征:意識狀態好轉，腦膜刺激征消失;引流腦脊液顏色清亮，顱內壓＜180 mm H2O，腦脊液常規及生化檢查3次正常。對照組均為輕度感染患者，僅通過靜脈應用抗生素治療。

1.3統計學方法 應用SPSS 10.0軟件進行統計分析，計量資料用均數±標準差(±s)表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組患者置管引流后體溫降低正常時間的比較 觀察組置管引流后患者體溫最快1 d降至正常，平均(6.2±1.5)d降至正常，持續引流時間5～12 d，平均(7.2±1.9)d;對照組患者用藥后體溫最快2 d降至正常，平均(7.1±1.7)d降至正常，兩組患者體溫降至正常的時間比較差異有統計學意義(t=3.586，P ＜0.05)。

2.2兩組患者治愈情況分析 觀察組有1例出現顱內血腫行開顱手術，1例出現交通性腦積水行分流術，6例出現下肢疼痛癥狀拔管后癥狀消失，3例發生引流管阻塞經沖洗或更換引流管后通暢;3例因感染不能有效控制而死于中樞衰竭，1例再次出血發生腦疝死亡，治愈率為96.08%(98/102)。對照組3例因感染無法控制而轉為腰大池持續引流治療，2例患者因經濟原因放棄治療，治愈率為92.65%(63/68)。兩組治愈率比較差異無統計學意義(χ2=0.958，P ＞0.05)。

3 討論

臨床上側腦室外引流術引起的顱內感染較常見，病情進展快，感染不易控制，對患者的預后影響極大[2]。以往的治療手段為降顱壓、靜脈使用大劑量抗生素、腰穿并鞘內注射抗生素等，其療效往往不能令人滿意[3]。近年來，腰大池置管持續外引流治療顱內感染屢見報道。李志偉[4]應用腰大池置管持續引流治療9例顱內感染患者，結果8例治愈，1例死亡，4例出現引流不通暢給予更換引流管處理，治愈率為89%。張建國等[5]報道了28例顱內感染患者，經腰大池置管持續引流治療后死亡2例，治愈26例，治愈率為92.68%。該項研究對68例輕度顱內感染患者采用靜脈抗生素治療，結果3例因感染無法控制而轉為腰大池持續引流治療，2例患者因經濟原因放棄治療，治愈63例，治愈率為92.65%，說明靜脈抗生素治療可適用于輕度顱內感染患者;雖然兩組治愈率的差異無統計學意義，但觀察結果顯示，對于中、重度顱內感染患者采用腰大池置管持續引流治療，大部分患者臨床治愈，病死率僅為3.92%。

顱內感染發生后，炎性腦脊液刺激導致腦水腫從而出現顱內高壓，顱內感染合并顱內高壓是導致患者死亡的重要原因。顱內感染后顱內壓彌漫性增高，行腰大池置管持續外引流可以緩慢引流腦脊液使顱內壓緩慢均勻下降，不致形成明顯壓力差，不易形成腦疝，可降低病死率[6]。腰大池置管直接引流炎性腦脊液，是一種對感染灶的積極性清除。其治療側腦室引流術后顱內感染的優勢在于:①操作簡單、創傷小、可床邊進行，避免多次穿刺給患者帶來的痛苦;②直接引流炎性腦脊液，促進腦脊液分泌，起到沖洗置換炎性腦脊液的作用;③有效地降低顱內壓，減少脫水藥物用量;④腦脊液不斷由上而下沖洗炎癥部位，可減輕腦膜刺激癥狀，減少腦積水、蛛網膜粘連等并發癥;⑤方便動態觀察腦脊液，隨時進行腦脊液檢查，以了解治療效果[7]。

腰大池置管持續引流的常見并發癥包括:①引流管脫出。該組采用引流管加固縫合，加壓包扎，有效地預防了引流管脫出。②引流不暢。導管扭曲，位置過深或過淺，腦脊液中組織蛋白含量過高均可導致引流不暢，可通過沖洗、調整引流管位置或更換引流管解決[8]。該組3例患者出現引流不暢，經沖洗或重新置管后通暢。③顱內血腫。引流過快或過量均可導致顱內血腫。該組有1例出現顱內血腫，經開顱清除血腫而得以挽救生命。一般應控制每天引流150～350 mL。④神經根刺激癥狀。部分患者可出現腿部不適等神經根刺激癥狀，可能與腰大池引流管留置時間過長有關，拔管后可消失。該組有6例出現此并發癥，均于拔除導管后消失。

腰大池持續引流術應注意以下幾點:①確認患者的顱內壓力＜300 mm H2O，可在使用甘露醇1 h左右置管;②腦室與蛛網膜下隙相通，CT上可見基底池是此療法的前提;③腰大池置管存在再次感染的可能，要注意嚴格無菌操作，放置時間一般≤14 d，否則逆行感染的發生率較高;④引流液較濃時，要定期使用生理鹽水沖洗。

[1]Patir R，Mahapatra AK，Banerji AK.Risk factors in postoperative neurosurgical infection.A prospective study[J].Acta Neurochir(Wien)，1992，119(1/4):80-84.

[2]韓宏杰，任增璽，張香平，等.神經外科術后顱內感染的治療分析[J].河南外科學雜志，2012，18(2):49-50.

[3]柳國良，羅世祺，王濤.開顱術后顱內感染死亡原因及教訓[J].中華神經外科雜志，1995，11(5):228-229.

[4]李志偉.腰大池置管持續引流治療顱內感染9例分析[J].中國誤診學雜志，2011，11(31):7753.

[5]張建國，王喆，孫培越，等.腰大池置管引流及鞘注在顱內感染中的應用28例分析[J].中華醫院感染學雜志，2012，22(5):925-926.

[6]林球潤，劉安民，蔡望青.腰穿與腰大池引流結合鞘內注射治療開顱術后顱內感染的療效比較[J].廣東醫學，2011，32(7):894-895.

[7]郭軍，張俊義，王建軍.腰大池引流在神經外科治療中的應用體會[J].內蒙古醫學雜志，2011，43(12):1497-1498.

[8]韓玉潔.持續腰大池外引流術后常見并發癥的預防和護理[J].中國醫藥指南，2011，9(34):438-439.