椎基底動脈重度狹窄或閉塞的側支循環與后循環缺血相關性研究

劉 麗，白 雪

(赤峰市醫院神經內科，內蒙古赤峰024001)

后循環缺血(posterior circulation ischemia，PCI)指后循環的短暫性腦缺血發作(transient ischemic attack，TIA)和腦梗死，椎基底動脈粥樣硬化是導致PCI的主要原因之一[1-2]。據臨床觀察發現，有些患者雖然椎基底動脈重度狹窄或閉塞，但并不一定有嚴重的PCI，這除了與椎基底動脈狹窄或閉塞發生的時間快慢、大腦動脈環的發育狀況有關外，最主要還可能與側支循環開放的速度，側支循環的多少有關[3]。該項研究通過減影頭頸部CT血管造影(CT angiography，CT)結合數字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)檢查，評價椎基底動脈狹窄程度，并進一步評價側支循環，探討它們與PCI的相關性。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2008年2月至2011年1月在赤峰市醫院神經內科住院治療的椎基底動脈重度狹窄或閉塞的患者102例，其中男58例，女44例，平均年齡46.7歲。入選標準:①全部病例均符合中國PCI專家共識的診斷標準[4];②由 DSA 或減影 CTA檢查評定具有椎基底動脈重度狹窄或閉塞;③入院前無神經功能缺損者。根據CTA或DSA檢查結果分為兩組:有側支循環組(60例)，男48例，女12例，年齡22～82(67±12)歲;無側支循環組(42例)，男35例，女7例，年齡49～84(66±10)歲。兩組患者的年齡、性別、狹窄程度比較具有均衡性。

1.2方法 所有患者在發病24 h內行頭顱 CT，72 h內行減影CTA、頭顱磁共振成像及其他各項常規檢查。減影CTA檢查采用64排螺旋CT，頭顱磁共振成像檢查采用美國GE公司生產的Signa HDxt 3T磁共振掃描機。102例患者行全腦DSA檢查。DSA檢查采用SIEMENS AXIOM Artis FA血管造影機。

1.3評價標準 ①顱外段血管狹窄程度計算標準[5]按北美癥狀性頸動脈內膜剝脫術試驗標準，顱內段血管狹窄程度[6]按華法林-阿司匹林癥狀性顱內動脈研究(≤50%為無狹窄或輕度狹窄;50%～70%為中度狹窄;≥70%為重度狹窄)。對于單根血管存在多處狹窄者以狹窄程度最高處為準。②NIHSS按病情嚴重程度[7]分為三個等級:0～6分為輕度，7～15分為中度，≥16分為重度。③療效判定標準:臨床癥狀、體征消失，經顱多普勒示椎基底動脈缺血恢復正常，為治愈;眩暈消失，經顱多普勒示供血明顯改善，為顯效;眩暈程度減輕，發作次數減少1/2以上，經顱多普勒有改善，為有效;未達到有效標準為無效。

1.4統計學方法 應用SPSS 13.0軟件進行統計分析，計數資料采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組患者腦梗死和TIA發病率與NIHSS分級的比較 兩組患者腦梗死和TIA發病率比較差異有統計學意義(P＜0.05);無側支循環重癥腦梗死患者比例較有側支循環組高，差異有統計學意義(表1)。

表1 兩組患者腦梗死和TIA發病率與NIHSS分級的比較 [例(%)]

2.2兩組患者發病后30 d臨床好轉率的比較 有側支循環組發病后30 d好轉率高于無側支循環組(91.6%vs 81.0%)，有側支循環組的療效優于無側支循環組，差異有統計學意義(Z= －2.314，P＜0.05)(表2)。

表2 兩組患者發病后30 d好轉率的比較 (例)

2.3側支循環代償途徑對PCI的影響 有側支循環組的60例患者中腦梗死20例(腦梗死組)，TIA 40例(TIA組)。結果顯示，TIA組多種側支循環代償方式的途徑高于腦梗死組，比較差異有統計學意義(χ2=6.910，P=0.009)(表3)。

表3 腦梗死組與TIA組側支循環代償途徑的比較 [例(%)]

圖1 CTA顯示左側后交通動脈開放(圖1箭頭)

圖2 CTA顯示左側頸升動脈(圖2箭頭)

圖3 DSA顯示左側椎動脈相連(圖3箭頭)

2.4頭頸部CTA與DSA顯示 有些椎基底動脈動脈重度狹窄或閉塞的患者有多種側支代償形式，此患者左側鎖骨下動脈及左側椎動脈閉塞，頭頸部CTA顯示左側后交通動脈開放(圖1)，雙側頸升動脈對左側椎動脈代償供血(圖2)，DSA顯示左側頸升動脈對左側椎動脈代償供血，腦膜支吻合較CTA顯示更清楚(圖3)。

3 討論

后循環的主要側支循環途徑是Willis環，次級的側支循環有鎖骨下動脈的分支頸升動脈、頸深動脈，椎動脈肌支，小腦后下動脈和脊髓前動脈，頸外動脈的枕動脈、咽升動脈，軟腦膜動脈及脈絡膜前動脈等。側支循環與缺血性腦血管病的關系已有研究報道[8-9]，NASCTE研究指出隨之頸動脈狹窄程度的加重，側支循環出現的比例也隨著增高[10]，在頸內動脈狹窄程度達到75%以上時，側支循環代償供血會引起血流動力學的改變[3]。這些研究重點是通過DSA或MRA探討Willis的完整性對腦缺血的影響，沒有明確提到側支代償是否開放及不同的代償方式對PCI的影響。

當椎基底動脈重度狹窄或閉塞時，其遠端腦灌注壓常出現下降，尤以交界區的終末端血管的腦灌注量降低明顯[11]，無側支循環代償時，流經該部位血管的栓子易發生滯留導致腦梗死。有側支循環代償時，如Willis環完整且代償良好，以一種代償方式為主，如Willis環發育不完善，甚至可能會導致PCI[12]，這種情況可能引起血流動力學改變，促使更多的側支循環血管開放[13]。側支循環使大腦某一血管狹窄和閉塞后其供血區域的血供得以維持，從而為進一步血管再通治療贏得了時間和機會[14]。該項研究結果表明，有側支循環組腦梗死及重癥腦梗死發病率低于無側支組，PCI發病后30 d臨床表現的好轉率高于無側支循環組。因此，有側支循環組臨床癥狀較輕、預后相對較好，以多種側支循環方式代償的PCI患者臨床癥狀較輕、預后好。

DSA仍是評價椎基底動脈狹窄及側支代償途徑的金標準，但由于其價格昂貴、有創性不易被患者接受。減影后血管成像去除鈣化及骨骼對血管的影響，直接通過三維血管圖像顯示，較普通CTA圖像更加清晰、準確，并具有快速、價廉、無創的優點，可被廣泛接受，但缺點是對較細小的腦膜支血管顯示差。應用CTA聯合DSA可快速、準確地評價椎基底動脈病變程度及側支循環代償情況，以此為依據，為PCI的患者選擇合適的個體化治療方案。

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