血培養(yǎng)真菌感染11250例分析

尚 靜，王培昌，王育英，白書媛，張?zhí)N秀

(首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院檢驗科，北京100053)

近年來由于導管介入治療、廣譜抗生素以及免疫抑制劑的使用造成了血液真菌感染上升趨勢明顯。血液真菌感染早期表現(xiàn)不明顯，診斷困難，致死率高，盡早診斷、治療有望改善預后。血培養(yǎng)陽性結(jié)果是真菌感染確診的金標準。了解病原菌的分布及藥敏情況可為臨床合理用藥提供參考。

1 材料與方法

1.1實驗材料

1.1.1標本 收集2010～2011年間首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院住院及門診患者送檢的血培養(yǎng)標本11 250例，共分離出真菌39株(同一患者同一菌株不重復記錄)。

1.1.2儀器與試劑 使用美國BD9120血培養(yǎng)儀及專用血液培養(yǎng)瓶;法國梅里埃公司VITEK 32自動微生物分析儀;VITEK32配套酵母菌鑒定卡;梅里埃公司ATB FUNGUS 3真菌藥敏試條;鄭州博賽生物制劑公司提供血平皿，中國藍平皿，沙保羅培養(yǎng)基，法國科瑪嘉真菌顯色培養(yǎng)基。

1.1.3質(zhì)控菌株 白假絲酵母菌(ATCC90028)購自衛(wèi)生部臨床檢驗中心。

1.2實驗方法 臨床科室嚴格按照無菌操作抽取成人8～10 mL血液注入相應血培養(yǎng)瓶中，及時送檢。血培養(yǎng)儀報警陽性后立即轉(zhuǎn)種血平皿、中國藍平皿、沙保羅培養(yǎng)基。培養(yǎng)18～24 h后觀察，真菌轉(zhuǎn)種法國科瑪嘉真菌顯色培養(yǎng)基或應用VITEK32配套酵母菌鑒定卡上機鑒定，同時采用梅里埃公司ATB FUNGUS 3真菌藥敏試條(微量稀釋法)進行藥物敏感分析。

1.3統(tǒng)計學方法 應用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件的描述統(tǒng)計功能分析數(shù)據(jù)的頻率和構(gòu)成比，并對率值進行χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2010年送檢血培養(yǎng)4955例，細菌感染225例，真菌感染14例，真菌血培養(yǎng)的檢出率為0.28%;2011年送檢血培養(yǎng)6295例，檢出細菌感染339例，真菌感染25例，真菌血培養(yǎng)的檢出率為0.40%。兩年的檢出率經(jīng) χ2檢驗，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.63，P=0.39)。

2010～2011年送檢的血培養(yǎng)真菌科室來源分布情況見表1;血培養(yǎng)真菌菌種分布情況見表2;血培養(yǎng)真菌藥敏試驗見表3。

表1 血培養(yǎng)真菌科室來源分布

表2 血培養(yǎng)真菌的構(gòu)成比

表3 三種血培養(yǎng)真菌對5種抗真菌藥物的敏感度 (%)

3 討論

近年來真菌血流感染發(fā)生率明顯增高[1-2]，Pfaller等[3]報道真菌血流感染已占醫(yī)院獲得性血流感染中的第4位。真菌血培養(yǎng)檢出率增高一方面由于血流真菌感染發(fā)生率增高，另一方面與臨床重視血培養(yǎng)檢測以及微生物室檢測技術提高有關。據(jù)國外報道[3-6]，15.5%～21.0% 的真菌血流感染患者未能及時接受抗真菌治療，病死率為55%～66%。

本研究中血培養(yǎng)檢出真菌的患者多來自外科ICU(32株)，與栗方等[7]報道真菌感染主要集中在ICU的結(jié)論相一致。這些患者大多安置有各種導管、插管，并且大量使用抗生素;神經(jīng)內(nèi)科(3株)的患者因長期昏迷也大多安置導管、插管。由于患者解剖生理屏障的完整性被破壞，致使正常定植于體表和體腔黏膜的條件致病真菌和環(huán)境中的真菌侵入到原本無菌的深部組織和血液中。血培養(yǎng)陽性患者血管內(nèi)安置有導管應首先考慮導管相關性血流感染，取留置導管進行培養(yǎng)，一旦確認為導管相關性血流感染應首先考慮予以拔管。有文獻報道[8-9]近平滑假絲酵母菌的血流感染常與導管相關，與該項研究39株真菌血流感染中32株來自ICU、近平滑假絲酵母菌有16株相符。因為目前抗菌藥物仍不能根除導管表面細菌生物膜，故真菌菌血癥時保留感染導管會顯著增加患者病死率。除此之外，長期粒細胞缺乏的血液病患者和應用大量免疫抑制劑的患者也是真菌血流感染的高發(fā)人群，因此對于此類患者應進行抗真菌的預防性用藥[10]。

該項研究中發(fā)現(xiàn)近平滑假絲酵母已經(jīng)成為真菌性敗血癥的主要病原菌，而非白假絲酵母菌，與王凌偉等[11]報道一致。由于預防性使用抗真菌藥物(如氟康唑等)會增加非白假絲酵母的感染機會并降低藥物的敏感率，因此預防性使用抗真菌藥物尚存在爭議。39株真菌對氟胞嘧啶敏感率為100%，兩性霉素B敏感度為97.4%，說明這兩種藥物對深部真菌感染主要病原菌仍保持著較高的敏感性。但氟胞嘧啶的臨床療效不如兩性霉素B，然而兩性霉素B不良反應較大，兩者聯(lián)合使用對復雜頑固的感染會取得良好的效果[12-13]。氟康唑是抗真菌的一線用藥[14]，有著抗菌譜廣、不良反應小、易吸收等優(yōu)點，但其敏感率下降值得關注，特別是克柔念珠菌對氟康唑具有先天的耐藥性，光滑念珠菌亦可短期內(nèi)對氟康唑產(chǎn)生耐藥性[15]，若經(jīng)驗性應用氟康唑?qū)⒂绊懰幬锆熜Ъ盎颊哳A后。伏立康唑是氟康唑的衍生物，療效優(yōu)于氟康唑，敏感率也略高于氟康唑。

由于血培養(yǎng)真菌鑒定周期較長，等待培養(yǎng)及藥敏結(jié)果再進行臨床用藥可能錯過最佳治療時機。對具備真菌感染高危因素、臨床表現(xiàn)、體征、真菌寄生證據(jù)，達到經(jīng)驗性早期治療標準的[16]，臨床醫(yī)師可予以早期治療;如考慮導管相關性感染的應及時拔管，可降低真菌感染的病死率。真菌感染復雜，體外藥敏試驗結(jié)果可能與體內(nèi)療效有一些差異，臨床醫(yī)師可根據(jù)藥敏結(jié)果結(jié)合治療效果調(diào)整用藥。

[1]聶華超.4 514份血培養(yǎng)中真菌感染的臨床分布和耐藥性分析[J].安徽醫(yī)科大學學報，2009，44(5):651-652.

[2]陳杏春.血培養(yǎng)真菌菌種分布與感染相關因素分析[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2010，20(17):2702-2704.

[3]Pfaller MA，Diekema DJ，Jones RN，et al.International surveillance of bloodstream infections due to Candida species:frequency of occurrence and in vitro susceptibilities to fluconazole，ravuconazole，and voriconazole of isolates collected from 1997 through 1999 in the SENTRY antimicrobial surveillance program[J].J Clin Microbiol，2001，39(9):3254-3259.

[4]Bassetti M，Trecarichi EM，Righi E，et al.Incidence risk factors and predictors of outcome of candidemia.Su rvey in 2 Italian university hospitals[J].Diagn Microbiol Infect Dis，2007，58(3):325-331.

[5]Tortorano AM，Peman J，Bernhardt H，et al.Epidemiology of candidaemia in Europe:results of 28-month European Confederation of Medical Mycology(ECMM)hospital-based surveillance study[J].Eur J Clin Microbiol Infect Dis，2004，23(4):317-322.

[6]Almirante B，Rodríguez D，Park BJ，et al.Epidemiology and predictors of mortality in cases of Candida bloodstream infection:results from population-based surveillance，Barcelona，Spain，from 2002 to 2003[J].J Clin Microbiol，2005，43(4):1829-1835.

[7]栗方，曹彬，杜小玲，等.醫(yī)院內(nèi)深部真菌感染的臨床分布特點及耐藥性分析[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2008，18(12):1771-1773.

[8]Pappas PG，Rex JH，Sobel JD，et al.Guidelines for treatment of candidiasis[J].Clin Infect Dis，2004，38(2):161-189.

[9]馬文輝，王力宏，張京利，等.近平滑念珠菌感染4例報告[J].中國感染與化療雜志，2007，7(4):287-288.

[10]Varghese GM，Sobel JD.Fungal endocarditis[J].Curr Infect Dis Rep，2008，10(4):275-279.

[14]陳莉文，席玉勝，孟猛，等.氟康唑?qū)υ簝?nèi)深部真菌感染的預防觀察與分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志，2006，16(12):1861-1863.

[12]王山梅.孫長義.深部真菌感染陽性血培養(yǎng)的結(jié)果分析[J].中原醫(yī)刊，2007，34(23):94-95.

[13]戴麗.真菌性敗血癥16例臨床分析[J].中國醫(yī)師進修雜志，2007，30(10):64.

[11]王凌偉，吳偉元，邱晨，等.62例真菌菌血癥回顧性研究[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2008，18(1):130-133.

[15]許夕海，余鑫之，熊自忠，等.69例真菌性敗血癥的臨床分析[J/CD].中華實驗和臨床感染病雜志:電子版，2012，6(2):129-131.

[16]王愛霞，張石革.抗感染藥物合理用藥專家圓桌會議紀要[J].中國醫(yī)院用藥評價與分析雜志，2005，5(5):259-264.