顯微內鏡椎間盤切除術與傳統術式對肌肉損傷影響的比較研究

劉祥勝，劉 瑜，王達義，溫國宏，常 巍，李兵奎，李新宇※

(1.湖北醫藥學院附屬太和醫院脊柱外科，湖北十堰442000;2.湖北醫藥學院外科教研室，湖北十堰442000)

單側小切口經黃韌帶椎間盤切除術已成為治療腰椎間盤突出的常用外科手術治療手段，其對坐骨神經痛的手術預后效果令人滿意，然而術后患者會因手術過程中對肌肉以及神經造成的損傷而感覺持續腰背疼痛[1]。因此，如何最大程度地避免圍術期對肌肉的損傷成為了臨床研究的熱點。顯微內鏡椎間盤切除術(micro endoscopic discectomy，MED)于 1997 年問世，并已經證明MED能夠安全有效地改善腰椎間盤引起的坐骨神經痛[2]。該項研究通過比較MED與傳統椎間盤切除術后肌酸磷酸激酶(creatine phosphokinase，CPK)、多裂肌橫截面積(cross sectional area，CSA)以及視覺模擬評分量表(visual analogue scale，VAS)的變化，探討顯微內鏡椎間盤切除術與傳統術式對肌肉損傷的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取我院2009年3月至2010年8月收治的腰椎間盤突出致坐骨神經痛患者200例，其中男105例，女95 例，年齡21～68(42.65±10.87)歲。所有患者均因腰腿放射性疼痛入院檢查，疼痛持續時間為6～8周。經磁共振成像確診為腰椎間盤突出，并顯示有明顯的神經根受壓現象。隨機分為MED組與傳統組各100例，兩組患者的臨床資料差異無統計學意義(P＞0.05)(表1)，具有可比性。

表1 兩組臨床資料的比較

1.2手術方法 患者俯臥于脊柱托架上，行硬膜外麻醉，通過X線透視定位目標間隙。取后正中切口，長2～3 cm，切開皮膚、皮下組織及腰背筋膜。傳統組行單側小切口經黃韌帶椎間盤切除術。MED組運用微創入路管道擴張系統(美敦力公司)逐級擴張椎旁肌，開辟一個直徑為18 mm的手術通路，清理手術通路內軟組織，開一直徑約1 cm的圓形骨窗，X線再次確定目標間隙后插入內鏡，通過攝錄系統將術野放大，待能夠清晰分辨鏡下組織后，在內鏡下切除突出部分的椎間盤，切除過程與傳統方法一致。

1.3療效判定標準 采用100 mm的VAS測量患者腰背痛以及腿痛的嚴重程度，0 mm代表“無痛苦”;100 mm代表“疼痛最嚴重”。通過郵件、隨訪形式在患者不知情的情況下分別記錄患者在手術前和手術后 1、2、4、6、8、12、26、38、52 周的 VAS 得分。使用分光光度比色法測定肌肉中的CPK以量化肌肉損傷，術前測定總血清CPK的濃度并定義為CPK1，于術后1 d測定血清總CPK的濃度并定義為CPK2。所有患者均在術前進行腰椎磁共振成像掃查。使用Philips 1.5T磁共振，獲取標準矢狀面與橫斷面的T1加權像和T2加權像圖像。通過突出的椎間盤橫斷面T2加權圖像計算多裂肌CSA，并定義為CSA1。1年后隨訪再次測定CSA，并定義為CSA2。肌肉萎縮程度分為0～3級，0級:正常;1級:輕度萎縮-多裂肌＜10%萎縮;2級:中度萎縮-多裂肌10%～50%萎縮;3級:嚴重萎縮-多裂肌＞50%萎縮。

1.4統計學方法 應用SPSS 17.0統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差(±s)表示，采用t檢驗;計數資料采用χ2檢驗，等級資料用秩和檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組手術時間與住院時間的比較 MED組與傳統組在住院時間上差異無統計學意義(P＞0.05)，但MED組的手術時間大于傳統組，差異有統計學意義(P ＜0.01)(表2)。

表2 兩組手術時間與住院時間的比較

2.2兩組CPK的比較 術前MED組與傳統組CPK1均值比較，兩組差異無統計學意義(P＞0.05)。術后MED組與傳統組CPK2值比較，MED組顯著低于傳統組，差異有統計學意義(P＜0.01)(表3)。

表3 兩組CPK的比較

2.3兩組多裂肌形態學的比較 MED組多裂肌的術前平均CSA值與傳統組比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。MED組術后1年CSA值顯著低于傳統組，差異有統計學意義(P＜0.05)。秩和檢驗顯示MED組肌肉萎縮程度顯著低于傳統組，差異有統計學意義(P ＜0.01)(表4)。

表4 兩組多裂肌形態學的比較 (n=100)

2.4兩組腰背痛VAS評分比較 MED組與傳統組腰背痛的平均VAS得分均在術后1年中得到了改善。傳統組腰背痛VAS于術后12周后開始出現反彈，而MED組術后12周后VAS評分保持平穩，術后1年MED組的腰背痛VAS均值為(17.32±4.14)mm，傳統組為(22.23±5.76)mm，MED 組顯著低于傳統組，差異有統計學意義(t=11.587，P=0.025)(圖1)。

圖1 MED組與傳統組腰背痛VAS評分的比較

3 討論

由于傳統腰椎間盤切除術會在手術過程中對肌肉以及神經造成損傷而使患者在術后感覺持續腰背疼痛[3]。而微創手術則能夠在保證手術預后滿意的前提下具有減少術中對肌肉的損傷、降低術后腰背痛的程度的優點，但針對患者術后肌損傷的研究仍然較少[4]。該項研究通過比較MED與傳統椎間盤切除術后CPK、CSA以及VAS的變化，探討MED與傳統術式對肌肉損傷的影響。

3.1CPK CPK是一種肌肉組織中的酶，它廣泛分布于骨骼肌和心肌中，其對肌肉損傷的敏感性較高，許多病癥(如性肌炎、酒精中毒、冠心病等)都會造成CPK升高。文獻報道腰椎間盤切除手術后1 d時的CPK達到最大值[5]，現已證實CPK與椎間盤切除過程中，手術侵襲的程度呈正相關。本組資料中術前兩組的CPK差異不明顯(P=0.885)，而MED組術后的CPK值顯著低于傳統組(P=0.000)，提示MED與傳統術式相比具有減少術中肌肉損傷的作用，與國外文獻報道一致[6]。

3.2CSA 多裂肌是椎旁肌最重要的肌群之一，據報道，慢性腰背痛患者多裂肌CSA減小，可能與肌肉密度降低有關[9]。磁共振成像等影像學檢查能夠通過測量椎旁肌肉組織的CSA評估脊椎手術后的椎旁肌肉萎縮，可作為預測椎間退行性疾病風險的指標之一。Motosuneya等[7]的研究發現，不同的脊椎手術方法導致的肌肉萎縮程度不同。本組資料中，術前兩組多裂肌CSA的差異無統計學意義(P=0.673)。術后1年MED組的多裂肌平均CSA顯著低于傳統組，且MED組肌肉萎縮的程度顯著低于傳統組，提示MED對肌肉損傷的程度小于傳統術式，更有利于患者術后預后，這可能是因為MED對術區的創傷小于傳統術式，所以相應的肌肉損傷程度也較小。

3.3VAS VAS通過在紙上畫一條100 mm的橫線，來幫助患者描述自己疼痛的不同程度。目前，輕度疼痛的均值為(25.1±10.2)mm;中度疼痛的均值為(50.1±11.3)mm;重度疼痛的均值為(85.3±12.8)mm[8]。本組資料中，兩組腰背痛的平均 VAS得分均在術后1年中得到了改善。提示兩種方法均能夠顯著緩解患者坐骨神經痛的程度。然而，傳統組腰背痛VAS于術后12周后開始出現反彈，而MED組在12周后則一直保持平穩，1年后MED組的腰背痛VAS均值顯著低于傳統組(P=0.025)。這提示MED改善患者腰背痛的能力優于傳統術式，可能是因為腰背痛與肌肉損傷以及繼發的肌肉萎縮密切相關，而MED對腰背部肌肉的損傷更小，所以MED術后腰背痛的程度更輕，更有利于患者術后的恢復。

綜上所述，MED相對于傳統術式，具有創傷小、療效好、恢復速度快的優點，其對肌肉造成的損傷以及隨之引發的肌肉萎縮也小于傳統術式，值得臨床推廣。

[1]王立勝，徐東明，王志勇，等.METRx治療腰椎間盤突出癥186例臨床應用[J].脊柱外科雜志，2010，8(1):47-48.

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[4]沈海良，徐華梓，張黎，等.脊柱后路小切口與椎間盤鏡入路對椎旁肌影響的實驗研究[J].中醫正骨，2010，22(9):17-19.

[5]李馳，徐華梓，王向陽，等.經皮與開放椎弓根螺釘內固定治療胸腰椎骨折對椎旁肌影響的比較[J].中華外科雜志，2007，45(14):972-975.

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[7]Motosuneya T，Asazuma T，Tsuji T，et al.Postoperative change of the cross-sectional area of back musculature after 5 surgical procedures as assessed by magnetic resonance imaging[J].J Spinal Disord Tech，2006，19(5):318-322.

[8]中華醫學會疼痛醫學會.視覺模擬評分法(VAS)[J].中國微侵襲神經外科雜志，2004，9(11):483-483.