鼻竇內鏡手術中減少術中出血的策略分析

王 錦(綜述)，郭 敏，納玉萍(審校)

(昆明醫學院第一附屬醫院耳鼻咽喉頭頸外科，昆明650032)

鼻竇內鏡術野的出血是影響鼻竇手術成敗的重要原因[1-3]。清晰的手術視野，有利于病灶的清除、縮短手術時間，且節約庫血，減少因輸入庫血引起的并發癥可能。嚴重的出血會使解剖標志難以辨認，延長手術時間，增加手術并發癥風險;術者在解剖不清、模糊的術野中操作，產生嚴重的手術損傷和氣房殘留的風險增高，術后瘢痕化和手術操作失敗的概率也會增高[1-3]。李源等[4]提出，手術時間長是出血量增加的重要原因，時間超過1 h者出血量明顯增加，因此保持術腔術野清晰以方便手術操作、縮短手術時間是十分重要的[2-3，5]。

1 術野出血的評估

國內目前尚無評估術野出血的方法。Boezaart等[1]于1995年提出了鼻竇內鏡手術術野出血五級分級評估法(表1)。

此分級方法簡單快速，為臨床所常用，但臨床術野出血多為2～4級，無法準確區分術野出血情況。在此基礎上Wormald 等[6]提出鼻竇內鏡手術術野出血評分系統，該系統細化了Boezaart分級系統中的中間級，精確評估了術野出血情況(表2)。

Wormald鼻竇內鏡手術術野出血分級雖然精細，卻較為繁瑣，在相對緊張的手術氛圍，實用性不強。現根據術者操作的難易程度，試將Boezaart等提出的鼻竇內鏡手術術野出血五級分級評估法進行進一步拓展，使其更具有實用性，在此作為拋磚之用，望各位同道批評指教(表3)。

表3 Boezaart等鼻竇內鏡手術術野出血分級之改進版

2 圍術期治療

炎癥能增加組織的血液供應，對有明顯炎癥的組織進行手術時，手術術野出血也會增加。因此，從改善術野角度出發，有理由在術前對有明顯炎癥的患者應用抗生素。大多數接受內鏡鼻竇手術的患者，術前都進行了長期的藥物治療，但在一些基層醫院常忽視圍手術治療。由于尚無嚴謹的相關研究支持，目前應用抗生素的價值未有定論。有研究表明，嚴重鼻息肉患者術前應用一個療程的激素治療反應良好，其理論依據在于激素能夠減少息肉體積及其血液供應。術前用藥物控制慢性鼻竇炎、鼻息肉的炎癥是減少內鏡鼻竇手術出血的重要環節[7]。最近一項評價術前應用激素對于鼻竇手術出血影像的前瞻性研究表明，術前應用潑尼松(每天30 mg，療程5 d)明顯改善了鼻竇手術術野的出血程度的視覺模擬評分[8]。但是，對于術前激素的用量、療程及適宜患者還不明確。經驗療法是潑尼松術前每天30～50 mg，療程5～7 d。術前和患者進行仔細的交流以緩解患者的緊張情緒，患者因精神緊張引起血壓增高是術中出血增多的重要原因之一。術前適宜的鎮定藥可舒緩緊張使血壓回復正常，減少出血[9]。

3 麻醉方式的選擇

鼻竇內鏡手術術中麻醉可分為局部麻醉和全身麻醉。

國內廣大的基層醫院很少選擇全身麻醉(全麻)，局部麻醉(局麻)即為該手術的主要麻醉方式。腎上腺素在鼻內鏡手術中應用廣泛，其主要作用是收縮鼻腔黏膜，以擴大術野，收縮血管，以減少術中出血。但由于腎上腺素有加快心率，導致心率失常，升高血壓等不良反應，絕大多數鼻科醫師對術中使用腎上腺素非常慎重。但以往使用的表麻藥為1%～2%丁卡因25 mL加1∶1000腎上腺素1 mL，這個濃度是不夠的，加入3～4 mL才能收到較好的收縮效果。而且這一劑量不會引起心血管系統有意義的變化，因為藥液的絕大部分仍存留在棉片中，被黏膜吸收的量并不大[10]。柳炯等[11]通過對比研究，發現在鼻內鏡手術局麻時使用1%丁卡因30 mL加0.1%腎上腺素7.0 mL是安全的，其對心血管的影響并不顯著。在表面麻醉劑中增加腎上腺素的使用量，不但可以減少手術中出血，保持術野清晰，減少術腔抽吸及止血次數，進而縮短手術時間;而且可減少黏膜內的循環血量，延緩表面麻醉劑的吸收，使表面麻醉劑在黏膜上的滯留時間更充分，從而達到更理想的麻醉效果，局部浸潤麻醉多使用2%利多卡因+1∶80 000 或1∶100 000腎上腺素，用 5#牙科注射針頭進行浸潤麻醉。內鏡下，在中鼻甲上方和中鼻甲前端分別進行注射，注意鉤突前方的區域不要注射，以免注射點出血影像鉤突切除，對于一些出血概率高的患者，可以在中鼻甲后端、蝶腭動脈區域浸潤麻醉，此時需要采用長針頭。鼻部動脈血供主要源于上頜動脈及其分支。因此翼顎窩局部浸潤麻醉可以改善術野[12]。其麻醉方法有兩種:①直接翼顎窩孔周圍注射，此方法不太可靠。操作時將針頭于中鼻甲后端向下刺入，有時可以感覺到針頭滑入蝶腭孔，但大部分情況下蝶腭孔的定位很困難，只能注射到蝶腭孔的大致區域，此方法止血效果不如腭大管注射翼顎窩麻醉的方法。②經腭大孔和腭大管行翼顎窩注射。首先需要在硬腭上定位腭大孔。腭大孔位于硬腭后緣的前面，于第2磨牙相對，通常在第2磨牙和硬腭中線連線的中點[13]。腭大孔呈漏斗形開口于腭大管，腭大管于硬腭呈45°角。用彎曲的針頭(在25 mm處彎曲)以45°角從腭大孔穿刺。如果觸及骨質，則以少量利多卡因浸潤麻醉后調整針頭再次穿刺，直至針頭能夠沒有任何阻力的刺入翼腭管。抽吸確定針頭沒有在血管內，就可以浸潤麻醉了。一項研究表明經口翼腭窩浸潤麻醉的術野出血情況明顯優于未行浸潤麻醉者[14]。吳慶蓮等[15]認為翼腭窩注射對減少鼻內鏡手術出血效果明顯，并能縮短手術時間。

鼻腔局麻應分為兩步進行:第1步是鼻腔黏膜表麻，用2%丁卡因25 mL加入1∶1000腎上腺素3～4 mL浸濕棉片分兩次進行，棉片放置的重點部位是嗅裂、前后中鼻道、中鼻甲與鼻中隔之間、蝶篩隱窩;第2步是重要神經分布區域的黏膜下浸潤麻醉，使用1%利多卡因于鼻丘、鉤突前緣和蝶篩隱窩黏膜下注射。朱偉等[9]對60例手術中實施該麻醉方法的效果進行觀察，結果總體局麻成功率為86.7%，較差為10%，失敗率為3.8%。因此，位于中鼻甲基板以前的前組鼻竇的初次手術，以及初次全篩手術，均可以采用局麻。彭洪等[16]通過觀察140例不同病變范圍患者的局麻效果，認為局麻只有對Ⅰ型病變的患者能達到術中100%無痛的效果，而對其他類型，都有部分患者術中存在不同程度的疼痛，尤其是在Ⅱ型3期及Ⅲ型患者中，分別有35.3%和45.4%的患者術中疼痛明顯，并均有因疼痛不能忍受而被迫終止手術者。對于Ⅰ型2、3期及Ⅱ型2期患者，根據病變范圍的大小，也有10%～25%的患者，局麻效果差。因此，其結論是局麻對于輕～中度慢性鼻竇炎、鼻息肉的鼻內鏡手術是合適的，而中度以上及精神緊張者，選用全麻較為理想。

全麻下行鼻竇內鏡，麻醉通常由麻醉師來進行，對于全麻藥物的選擇、麻醉的深度、麻醉方式等需與麻醉師進行充分的交流。平穩的術前誘導、術中麻醉以及術后蘇醒均可減少鼻內鏡手術的出血。術中控制性低血壓，平均壓通常控制在65～75 mm Hg，術中降低血壓不要使用血管擴張劑，避免更多的出血。使用喉罩可見降低對呼吸道的刺激，使患者處于較淺的全身麻醉狀態，血管舒張反應小，術中出血減少。此外，患者復蘇過程中不會因為氣管內插管引起的咳嗽，相對降低了出血風險。在全身麻醉過程中，吸入性藥物可以導致動脈前括約肌松弛[17]，出現明顯的外周血管擴張，還經常伴有輕度的低血壓[17]。在鼻部手術時，可以導致明顯的術野出血[17]。全麻的一個關鍵是麻醉師通過降低心率來減少心臟輸出，選擇一種高選擇性的β1受體阻滯劑，可以明顯的改善術野情況，且引起血壓下降的作用較小[3]。比如艾司洛爾、阿替洛爾、美托洛爾等作為改善術野的有效方法，但需特別注意哮喘患者禁用。哮喘卻是慢性鼻竇炎患者的常見并發癥，這種情況下可以選用可樂定——一種中樞性的α受體激動劑。鼻內鏡手術中采用硝酸甘油復合地爾硫艸卓行控制性降壓，其臨床效果與硝酸甘油復合艾司洛爾相近[18]。全麻導致的血管舒張在一定程度上與吸入性藥物的種類和劑量有關[3，19]。有研究表明在應用全靜脈麻醉的情況下術野更好[19]。術中所有其他因素一致的情況下，獨立分析脈率與術野情況相關，這再次表明了控制脈率對改善術野的重要性。全麻情況下依舊可以多次使用浸潤有麻醉/血管收縮及的紗條收縮鼻腔及鼻道，以可以降低手術刺激程度，避免因麻醉過淺出現嗆咳，導致術野出血增加。

不同的麻醉方式行鼻內鏡手術對出血量有無影響目前存在爭論，Stankiewicz[20]報道全麻手術比局麻手術平均多出血75～100 mL，同時指出出血量的差異主要與這些患者病變復雜有關，而與麻醉方式關系不大。李源等[4]認為局麻手術和全麻手術平均出血量之間有顯著的差異性，推測其原因為:全麻患者血管收縮功能較差，管壁肌肉呈松馳狀態;全麻手術多為復雜病例，手術范圍大，手術時間長。

4 手術入路的選擇

手術中患者采用臥位，手術臺的頭側向上傾斜20°～30°，呈反 Trendelenburg臥位。患者頭部處于自然體位。這樣有利于術者以和患者顱底平行的位置操作，減少器械和顱底之間的夾角可以降低顱底損傷的風險，同時可以促進頭頸部血液回流。頭部高于胸部的體位還可以降低動脈壓和防止靜脈淤血，有助于減少出血、改善術野。鼻腔的任何填塞材料都會對鼻黏膜造成損傷，且填塞物越粗糙，損傷越嚴重[21]。因此，推薦使用粗糙程度低的填塞物，如神經外科用腦棉片。

5 手術器械的選擇

內鏡鼻竇手術中經常出現由于小血管破裂導致的孤立的出血點，這種持續性的出血增加了術野的出血量，使術野模糊不清[22]。此外，出血經常沾染內鏡鏡頭，需要頻繁進行沖洗或擦拭，這種出血可以使用雙極吸引電凝鉗進行控制。對于術中常見的出血區域，如上頜竇后部、鼻腔外側壁的蝶腭區、蝶竇口平面以下的蝶竇前壁，均可采用雙極電凝鉗進行電凝止血。鼻竇內鏡手術中出血較多時，使用較粗的吸引器有助于快速清除積血。Blakekley篩竇鉗常用來抓取已經松動的骨片，要盡可能避免黏膜的撕扯，黏膜的撕脫不但會造成出血增加，還會造成骨質裸露。黏膜咬切鉗、黏膜剪等可以避免黏膜撕扯造成的出血增加。帶吸引器的剝離子、帶吸引器的單(雙)極電凝以及使用鼻內鏡自動沖洗器清洗鏡面，減少內鏡取放次數，縮短手術時間，保持術野清晰，有助于減少術中出血。

6 結語

術中出血的多少與手術次數、麻醉方式、術式、手術時間和手術熟練程度都有密切相關。多次手術的患者因瘢痕組織中血管失去彈性和病變中血管異常增生是導致術中出血較多的最重要因素。理想的術野應該是Boezaart分級的2級，或Wormald分級的1～4級。但大部分患者分級都介于2～3級之間(Boezaart分級)。在出血較多的術野中，使用吸引手術器械，如吸引刮匙和吸引剝離子等，有助于清除術野血液，避免了為清潔術野而反復更替吸引器和手術器械的麻煩。假以時日，更多手術理念與措施結合使用，將使鼻外科手術接近“無血”手術成為可能。

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