臨床路徑教學與傳統教學在骨科實習帶教中的對比研究

熊 雁 王子明 王愛民

第三軍醫大學大坪醫院骨科中心關節四肢外科，重慶 400042

臨床路徑教學與傳統教學在骨科實習帶教中的對比研究

熊 雁 王子明 王愛民

第三軍醫大學大坪醫院骨科中心關節四肢外科，重慶 400042

目的 探討臨床路徑教學在骨科實習帶教中的應用效果，提高骨科臨床教學效果。 方法 按照隨機法將70名臨床實習學員分為兩組：一組實施臨床路徑教學；另一組采用傳統的骨科帶教，后對兩組病例考試成績、理論考試成績及操作考試成績進行對比研究，對教學效果進行評價。 結果 臨床路徑教學組各項成績均優于傳統教學組，兩組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。 結論 臨床路徑教學可以提高骨科實習帶教的教學效果，是一種切實可行的高效教學方法。

臨床路徑；骨科實習；教學

20世紀80年代中后期，臨床路徑（clinical pathway，CP）由美國波士頓新英格蘭醫療中心首先應用于醫療工作，后來臨床路徑逐漸發展為臨床醫療的一種標準模式。有學者定義臨床路徑為，一組醫護等人員共同對某一病種的醫療工作所制定的一個最適當的醫療計劃，以減少治療的延遲，減少醫療資源的浪費，使患者得到最佳的治療質量。在1995年，美國哈佛醫學院首先將臨床路徑應用到臨床醫學教學中，在授課時將臨床路徑與臨床教學有機地結合起來，教學效果明顯改善，可以顯著提高臨床醫師的動手實踐能力，提高醫師在臨床診療活動中注重成本效益的意識。

骨科臨床實習教學是臨床專業學員接觸臨床的一個開始階段，是鍛煉臨床實踐能力的重要階段。但是面對骨科復雜的病種，不同的疾病部位，多樣學科分類，如何形成一個標準教學模式，建立科學的教學方法，提高臨床教學效果是一個值得進一步探討的課題。隨著現在循證醫學的興起, 臨床路徑的發展完善，給骨科臨床實習教學帶來了新的臨床路徑教學方法[1],為此筆者引入臨床路徑理念，與傳統教學進行對比研究，探討臨床路徑教學法對骨科實習教學的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年6月～2011年12月，來筆者所在科室實習的70名臨床醫學本科學員隨機分成2組，每組35名學員。一組為實驗組，實施臨床路徑教學；另一組為對照組，采用傳統的骨科帶教方法。

1.2 方法

實驗組，按照衛生部頒布的骨科常見病的臨床路徑，利用筆者所在科室原有的臨床帶教導師制，引入骨科臨床路徑進行實習帶教。在導師指導下，按照衛生部規定的股骨頸骨折、重度膝關節骨關節炎等骨科臨床路徑方案。接診患者后，首先根據臨床路徑規定的《臨床診療指南-骨科學分冊》和《外科學（下冊）》的診斷標準進行問診、視觸動量查體及閱片等分析后給出初步診斷和初步治療方案。然后在導師帶教下進行討論分析。同時導師給予講解，明確治療方案和手術方式。術中主刀手術示教講解，學員認真學習，按照臨床路徑理念進行手術步驟教學。術后按照臨床路徑的標準進行康復帶教，直至患者滿意出院。最后導師和學員進行討論，對整個臨床路徑過程中出現的變異及特殊情況進行分析總結。對照組，按照傳統的骨科帶教方法進行帶教。學員出科時，進行考試，包括病例考試、理論考試、操作考試，每門考試滿分為100分。

1.3 統計學處理

采用SPSS13.0軟件進行統計學處理，計量資料用t檢驗P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

臨床路徑教學的實驗組病例成績、理論成績及操作成績均優于傳統教學的對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

3 討論

隨著臨床路徑的理論及實踐的發展，其逐步成為醫療工作的標準流程。在國內，從上世紀90年代中期，骨科臨床路徑也逐漸開展起來了。四川華西醫院應用臨床路徑管理膝關節鏡手術和人工關節置換手術；北京301骨科醫院應用臨床路徑對患者住院診療過程進行控制，使患者住院時間和住院費用降低，治療效果提高，患者滿意度提高。香港Lau等[2]人對老年髖部骨折利用臨床路徑方案進行治療，治療效果顯示能明顯減少住院時間，降低切口感染率，提高患者的生存率。在國外，研究同樣也表明骨科臨床路徑的使用后臨床治療效果良好。美國Koval等[3-4]認為對老年髖部骨折病人采用臨床路徑比采用傳統治療流程，明顯減少死亡率，減少住院時間，提高患者的治療效果。

表1 兩組學員教學效果比較（± s，分）

表1 兩組學員教學效果比較（± s，分）

組別 病例成績 理論成績 操作成績實驗組 96.49±0.78 95.26±2.21 95.63±1.99對照組 94.51±0.95 93.80±2.42 93.74±1.75 P＜0.01 ＜0.05 ＜0.01

臨床路徑作為一種醫療模式，在歐美等西方發達國家已經普遍應用。教學上，美國哈佛醫學院1995年在內科醫學年刊首次報道將臨床路徑應用于臨床教學，可以顯著提高實習醫師臨床動手操作能力，而國內目前尚鮮有關于臨床路徑應用于教育領域的深入研究的報道。2010年以來，筆者逐漸將臨床路徑理念引入骨科臨床實習教學過程中，逐步探索臨床路徑教學方法的應用效果。

對于骨科常見疾病，國家衛生部已頒布了常見病種的臨床路徑。在骨科臨床實習教學中，筆者嘗試以衛生部頒布的骨科臨床路徑為標準，結合筆者所在科室實際情況修改后，按照特有的導師教學制度，指派臨床工作經驗豐富高年資主治醫師作為導師，導師的教學經驗豐富。其次，對導師進行了全面的臨床路徑學習指導，強調作為臨床導師工作內容，臨床帶教按照臨床路徑進行，根據教學大綱和衛生部臨床路徑的要求，定期對自己的學生進行討論。同時，按照臨床路徑對學生的臨床操作及動手能力培養，期望提高學生動手能力。筆者對比研究結果表明，臨床路徑教學的實驗組病例成績、理論成績及操作成績均優于傳統教學的對照組。

骨科臨床路徑的逐漸開展，不僅提高醫護治療質量，而且引導了一種全新的臨床路徑教學方法。骨科臨床路徑應用于教學，對于帶教導師建立起了規范的帶教模式，可以規范地做好帶教前的備課及準備工作；對于學員可以提供標準的學習流程，建立起科學的臨床思維能力，提高實習學員的臨床操作安全性，啟發學員的創新探索能力。隨著骨科臨床路徑的不斷發展更新，如何更好的引入骨科臨床路徑教學模式要進一步深入研究[5-6]。筆者相信在骨科臨床路徑教學可以提高骨科實習帶教的教學效果，是一種切實可行的高效教學方法[7]。

[1] 熊雁，王子明，王愛民.骨科臨床路徑在臨床實習及手術教學中的應用[J].局解手術學雜志, 2011，20（5）：585.

[2] Lau TW，Leung F，Siu D，et al.Geriatric hip fracture clinical pathway：the Hong Kong experience.Osteoporos Int[J].2010，21（Suppl 4）：S627-636.

[3] Koval KJ，Chen AL，Aharonoff GB，et al Clinical pathway for hip fractures in the elderly：the Hospital for Joint Diseases experience[J].Clin Orthop Relat Res.2004（425）：72-81.

[4] Koval KJ，Cooley MR.Clinical pathway after hip fracture[J].Disabil Rehabil，2005，27（18-19）：1053-1060.

[5] Mouhsine E, Wettstein M, Echenmoser G，et al.Clinical pathway in traumatology，a fashion or need [J].Rev Med Suisse.2010，6（276）：2438-2442.

[6] Neuman MD，Speck RM，Karlawish JH，et al.Hospital protocols for the inpatient care of older adults： results from a statewide survey[J].J Am Geriatr Soc，2010，58（10）：1959-1964.

[7] 魯玉鳳.臨床路徑教學法在手術室帶教中的應用[J].中外醫學研究，2012，10（2）：108.

Comparative study of clinical pathway and conventional teaching in orthopaedic practice teaching

XIONG Yan WANG Ziming WANG Aimin
Department of Orthopaedic,Daping Hospital of the Third Military Medical University,Chongqing 400042,China

ObjectiveTo investigate the effect of the clinical pathway teaching in orthopaedic practice teaching.MethodsSeventy students were randomly divided into two groups.One group was taught using the clinical pathway teaching and the other group was taught using the conventional teaching.The teaching effectiveness was evaulated.ResultsThe effect of clinical pathway teaching is significantly better than that of the conventional teaching.ConclusionThe clinical pathway teaching can improve the effect in orthopaedic practice teaching and it is one useful and high effective teaching.

Clinical pathway;Orthopaedic practice;Teaching

G642.0

B

2095-0616（2012）07-133-02

第三軍醫大學教育研究課題（院所醫[2010]544號）。

2012-03-01）