酒依賴病人戒酒時間對開胸術后疼痛控制影響的研究1）

王君慧，方漢萍，董翠萍，汪 暉

酒依賴［1］指反復飲酒引起的特殊心理狀態，表現為對酒精的渴求和經常需要飲酒的強迫性體驗，可連續或間斷出現，停止飲酒出現戒斷癥狀，恢復飲酒則這類癥狀迅速消失。酒依賴已成為社會公共問題，但因酒依賴并未得到病人本人和非專科醫院醫務人員重視，并不認為它是一種疾病，其需手術的病人術前戒酒往往被忽略，使該類病人術后鎮痛面臨重大挑戰［2］。對此，我科以肺葉切除術病人的典型急性疼痛為載體，對不同戒酒時間病人的術后疼痛控制進行監測，探討臨床術前理想戒酒時間。

1 對象和方法

1.1 研究對象 選擇2009年2月—2011年2月在我科行部分肺葉切除術的酒依賴病人155例，均為男性。年齡58歲～64歲（60.8歲±8.4歲），體重（58.6±8.4）kg，飲酒量（200±50）mL／d，酒齡（20.5±8.5）年；文化程度：文盲26例，小學103例，初中25例，高中1例。近5年均無戒酒史及其他鎮靜鎮痛藥物依賴史。有下列情況之一者予以排除：①入院后術前戒酒反復者；②術后使用呼吸機輔助通氣者；③術后禁飲食＞24h者；④拒不配合者。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 接診護士在病人入院時收集資料過程中發現病人有10年以上飲酒史，在常規入院介紹后講解及發放酒依賴的相關知識宣教，并口頭通知病人戒酒；確定手術時間后，在術前宣教中增加戒酒對術后康復的意義特別是對鎮痛的意義。在病人進入手術室前了解病人實際戒酒天數。按實際戒酒時間將上述病人分為A、B、C 3組，A組戒酒0d～3d（n＝52），B組戒酒4d～7d（n＝53），C組戒酒8d～10d（n＝50）。3組病人年齡、體重、學歷、酒齡、日飲酒量、手術方式、引流管引流時間比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。3組病人麻醉方式相同，手術結束病人使用自控鎮痛泵（patient－controlled analgesia，PCA），藥物為舒芬太尼50μg、曲馬朵500mg、托烷斯瓊3mg加生理鹽水至100mL。設定相同背景輸注速率、單次給藥劑量、鎖定時間。PCA使用48h，病人在術后24h開始口服泰勒寧片（氨酚羥考酮片，含鹽酸羥考酮5mg、對乙酰氨基酚325 mg），每次1片，6h口服1次。為方便統計，48h內病人使用鎮痛藥為PCA使用劑量及泰勒寧4片。

1.2.2 疼痛評估及護理 3組病人實施相同的疼痛護理，即常規疼痛護理＋超前鎮痛護理［3］。疼痛評估工具為適用于胸腹手術的Prince－Henry評分法。該方法分0分～4分共5個級別，0分即咳嗽時無疼痛；1分指咳嗽時才有疼痛；2分指深呼吸時才有疼痛，安靜時無疼痛；3分指靜息狀態下即有疼痛，但可忍受；4分指靜息狀態下即有劇烈疼痛，難以忍受。術前實施疼痛宣教。術后48h內4h評估疼痛1次，對可預見性疼痛如有效咳痰、外出檢查等可誘發病人切口劇烈疼痛的活動行預見性疼痛評估，評分為3分時予按壓1次PCA，避免神經中樞敏化和劇痛的發生［4］。

1.2.3 評價方法 觀察3組病人PCA使用劑量、鎮痛滿意度。PCA使用劑量為48hPCA泵內顯示的使用劑量；鎮痛滿意度使用住院病人疼痛滿意度調查表調查，調查時間為術后48h。

1.2.4 統計學處理 本研究采用統計學軟件SPSS13.0進行統計分析，對數據進行t檢驗和χ2檢驗。

2 結果（見表1）

表1 3組PCA使用劑量、術后鎮痛滿意度比較

3 討論

3.1 酒依賴病人存在的鎮痛問題 酒依賴不僅損害病人心理健康，而且對機體各個系統均有不良影響，其中以神經和消化系統最常見、最嚴重［5］。長期飲酒導致多種認知功能損害，特別是智力、記憶力和執行功能的損害明顯，并且該損害在戒酒期間持續存在［6］。酒精在肝臟代謝途徑之一即肝細胞內質網內微粒體乙醇氧化酶系統（MEOS），長期飲酒可激活MEOS，其活性較常人提高，不飲酒時藥物的分解加速，藥效難以發揮。目前，國際上對酒依賴治療即以美沙酮為主的人工合成的麻醉藥品，屬阿片類鎮痛藥。

小劑量酒精具有興奮作用，較大劑量能導致較強的鎮靜作用和共濟失調。病人禁酒期間極易出現酒精戒斷綜合征。其戒斷的常見癥狀和體征有惡心、顫抖、失眠、煩躁、易激怒和體溫輕微升高，罕見癥狀是震顫性譫妄，能引起癲癇發作、幻覺和致命性高血壓。作為一種典型的急性持續性疼痛的開胸手術，其疼痛直接影響病人的呼吸訓練和咳痰，嚴重者引起肺不張和肺部感染等，其鎮痛效果關系到疾病的轉歸。但酒依賴病人對鎮痛藥物代謝快，對于相同級別的疼痛該類病人需更大劑量的鎮痛藥，且鎮痛效果差。

3.2 PCA的在酒依賴病人中的應用 PCA是根據反饋環的概念，即病人自己逐步增加阿片類藥物在血漿中的濃度，以達到良好鎮痛效果。用于表達鎮痛是否充分的是PCA需求次數與有效注射次數之比，若需求次數／有效注射次數超過3∶1，提示對于該病人鎖定時間過長或病人理解有誤［2］。如某病人PCA設定背景輸注速率1.5mL／h、單次給藥劑量1.0mL、鎖定時間10 min，當他感到疼痛時，按壓1次PCA，PCA執行1次有效注射1.0mL，然后進入鎖定時間，那么病人在接下來的10min內的所有按壓均無效，若該10min內按壓N次，其需求次數／有效注射次數為（N＋1）∶1。故需求次數／有效注射次數能提示鎮痛是否充分，PCA鎖定時間設置是否合適。但因目前我國尚未出現具有記錄病人按壓次數的PCA泵，臨床上缺乏需求次數／有效注射次數數據，很難統計病人PCA泵鎖定時間，只能根據PCA泵藥物使用劑量及病人鎮痛效果調整。本組PCA使用的藥物為強阿片藥（舒芬太尼）＋弱阿片藥（曲馬朵）＋止吐藥（托烷斯瓊），其中止吐藥作用于阿片類藥和酒戒斷導致的惡心嘔吐。

3.3 護理

3.3.1 健康宣教 諸多因素決定該類病人的健康教育是臨床工作的一大難點。本組病人學歷低、知識面窄、接受事物能力差，對“酒依賴”從沒聽說，更不知道它是一種疾病，對護士講解的戒酒難以理解和接受，并且部分病人認為“酒就是我的命，不可1日無酒”。病人年齡大，對酒精的強迫性體驗及缺乏監督，其依從性差，難以按要求戒酒。對此，要求家屬參與宣教和監督，提高宣教效果。本研究中部分病人戒酒時間短也說明宣教力度不夠，未引起病人及家屬對酒依賴戒斷癥狀的重視，不理解其危害性。同時，對其圍術期可能出現的戒斷癥狀要如實告知病人及家屬，避免因戒斷癥狀導致病人誤認為是鎮痛不足引起，出現對術后鎮痛治療期望值過高而產生不滿情緒。

3.3.2 合理處理戒斷綜合征 未經治療的酒精戒斷癥狀在72 h達到高峰［7］，戒斷癥狀影響對缺氧、劇痛、高血壓等的鑒別。老年病人心、肺合并癥可能妨礙對酒精戒斷綜合征的癥狀、體征方面的識別［8］。故調整戒斷癥狀高峰和急性期，使之與手術及術后監護時間錯開是簡單實用、低成本的方法。

表1顯示，A組病人鎮痛藥物使用量為（82.4±0.5）mL，鎮痛滿意度為（82.3±0.2）%，提示，該組鎮痛不充分。B組PCA使用劑量、鎮痛滿意度雖較A組有改善，但二者比較差異無統計學意義。C組與A、B組比較，藥物使用劑量減少，鎮痛滿意度升高，說明機體對酒戒斷已經適應，錯開戒斷癥狀高峰和急性期，避免戒斷癥狀對鎮靜鎮痛藥物的消耗及對生理指標的干擾，病人能平靜、理性地使用PCA，故C組在術后48h內PCA使用劑量、鎮痛滿意度均優于A組和B組（均P＜0.05）。

3.3.3 個性化鎮痛 藥物依賴性病人術后鎮痛不當有兩種情況：鎮痛藥使用過量及治療不足，導致疼痛緩解不理想。醫務人員在術前應制定一套完整的個性化治療方案，對于酒依賴病人的各參數設定必須是在保證病人充分理解PCA泵使用及無精神障礙的基礎上才能充分發揮PCA泵的作用。表1顯示，A、B兩組鎮痛不足，特別是A組，戒酒時間短，應在PCA設置時參考病人戒酒時間，個性化調整參數，包括背景輸注速率、單次給藥劑量、鎖定時間。

綜上所述，為保證術后鎮痛效果，酒依賴病人術前理想戒酒時間應＞7d，加強對酒依賴病人的重視及宣教力度，并根據戒酒時間個性化設置PCA參數。

［1］ 鮑建軍，張瑜，昊雪梅，等.86例住院酒依賴病人臨床特點分析［J］.臨床心身疾病雜志，2004（1）：118.

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