淺議全科教學查房在社區衛生服務中心病房的應用

張源 蔣中平 汪志良

淺議全科教學查房在社區衛生服務中心病房的應用

張源 蔣中平 汪志良

目的探討全科教學查房在社區衛生服務中心病房應用給全科醫生帶來的影響。方法統計2010年10月1日至2011年3月1日本中心住院病房開展的教學查房，歸納總結全科教學查房的目標、準備、結構、形式、內容等，分析全科教學查房給本中心住院病房及全科醫生帶來的影響。結果通過全科教學查房，全科醫生在社區常見病處理、基礎理論的學習、全科思維的建立、規范操作、轉診時機的把握等方面有了更深的體會和經驗，在醫患溝通等方面有了明顯的進步。結論在社區衛生服務中心病房開展全科教學查房對全科醫生在診療水平、臨床思維、溝通能力等方面有廣泛提升。

全科教學查房;應用;社區

20世紀80年代后期，全科醫學作為一門新型學科傳入中國。1993年11月中華醫學會全科醫學分會成立，標志著我國大陸全科醫學學科的誕生［1］。隨著新一輪醫改的到來，社區衛生服務中心的全科醫生作為社區居民的健康守門人成為人們關注的熱點。對全科醫生的培訓也顯得越來越迫切。在這樣的大背景下，全科教學查房對全科醫生的實際工作能力的培養、鍛煉、提升等方面有著不可替代的重要作用。本文嘗試以本社區病房2010年10月1日至2011年3月1日開展的教學查房為鍥入點，探討全科教學查房在全科醫生醫療質量、醫患溝通、轉診指征等方面的把握所起到的作用。

1 一般資料

本病區一直堅持教學查房制度，每1～2周由本病區有多年豐富臨床經驗、基礎理論扎實、副高級職稱以上帶教人員對本病區疑難、危重及常見典型病例進行全科教學查房。2011年起邀請了三級醫院--復旦大學附屬中山醫院全科醫學科專家每1～2月參加本病區查房，對一些疑難、少見病例給予指導。2010年10月1日至2011年3月1日本病區共有全科教學查房案例18例，其中女11例，男7例，年齡在61～93歲之間。查房內容及具體情況見下表1。

表1

2 方法

2.1 社區病房教學查房目標 全科醫學的臨床思維應體現的基本特征是:以患者為中心，以問題為導向指導臨床思維，按照系統思維方式全面、綜合、整體的認識問題，遵循辯證思維、邏輯思維的基本認識規律，堅持批判性思維［2］，每次查房圍繞該患者的具體疾病及其他實際情況，提出具體可行的解決方案(包括近期應作的化驗檢查，應該隨訪觀察的指標等)，做到有的放矢，指向明確，解決患者的具體問題。

2.2 參加查房人員及時間安排 要求本病區全體醫務人員(包括醫生、護士)參加。1～2周1次。時間一般為周三上午。

2.3 查房地點 主持者在患者床旁聽取病史匯報，然后在病房床邊進行體格檢查。最后回到醫生辦公室進行總結和討論。

2.4 資料及工具準備 準備患者病例資料(如外院相關病史、化驗單、X片、CT、MRI影像資料等)及所需聽診器、叩診錘等教學工具。

2.5 教學查房程序

2.5.1 匯報病史 結合全科醫學以家庭為單位的健康照顧的觀點［3］，在病史匯報中更注意關注家庭情況，包括家庭成員的疾病狀況、家庭成員之間的關系等。病史匯報結束后，帶教老師會做以下工作:①糾正下級醫師病史匯報中的錯誤，②根據匯報和記載的病情，親自詢問病史，進行與診斷及鑒別診斷相關的病史補充。

2.5.2 體格檢查 病史匯報結束后，帶教老師在床邊進行系統的體格檢查，糾正下級醫師未做到或不規范的體格檢查。重點關注相應疾病的陽性體征。對他們做到的重要陽性體征講明其在病程演進中的作用。

2.5.3 病例總結和討論 床邊查房結束后，為保護患者隱私，參加者回到醫生辦公室對該病例進行討論和總結。

2.5.4 整理結果 教學查房過程中有專人記錄，查房結束后進行文字整理、備案。作為本病區教學案例的積累，供大家以后學習。

3 結果

3.1 全科教學查房注重多系統疾病的學習，重點是社區常見病 從表1可以看出，教學查房選取的教學案例多為社區常見病，如腦梗死恢復期、肺炎急性期、不完全性腸梗阻、老年癡呆、心律失常等，涉及多個系統，其中呼吸系統4例，消化系統6例，循環系統1例，神經系統3例，代謝性疾病3例，多器官疾病1例。涉及知識面很廣。過去的社區衛生服務注重經驗積累，在基礎理論方面有所欠缺，全科教學查房在社區病房實施以來，查房者注重基礎理論的學習，對疾病的病因、發病機制等方面對病房醫生給予指導，鼓勵醫生查閱資料，研究最新進展，使全科醫生在基礎理論方面得到了顯著提高。

3.2 加強醫患交流注意保護隱私 全科醫療與專科醫療的區別之一在于，相較于?？漆t療的“科學性”，全科醫療更注重“照顧性”，其最高價值既有科學性，又顧及服務對象的滿意度［4］。因此在查房過程中注重與患者及其家屬溝通，獲得患者的信任感，體現了全科醫學的專業特點。在詢問病史過程中，針對每一個不同的患者，對他的家庭情況，與家庭成員的關系等較之?？漆t療也更為關注，對于一些不良情緒及時進行心理疏導。體格檢查結束后，查房人員會回到病房進一步討論，體現了保護患者隱私的一面。

3.3 注重疾病的鑒別診斷拓展臨床思維 對于外院CT或MRI診斷“占位”，未行病理檢查明確具體疾病的患者，全科教學查房則注重于對這一類患者的鑒別診斷上，重點在于擴展臨床思維，開闊視野，鍛煉解決實際問題的能力。

3.4 床旁體格檢查強調規范操作 全科教學查房的病史匯報、體格檢查階段均在患者床旁進行，帶教老師現場進行規范操作，糾正首診醫生體檢過程中的不規范之處，讓參加者對該系統疾病的陽性體征有著直觀的印象和體會，從而加深認識。這一點顯得尤為重要。

3.5 把握轉診指征積累治療經驗 對于一些少見、疑難、病情復雜的患者，全科教學查房則注重于經驗積累、把握轉診時機上。如一例間質性肺纖維化患者，反復肺部感染，激素治療效果不確定，同時罹患高血壓、心臟病、糖尿病、糜爛性胃炎、骨質疏松等多種疾病，治療上存在相互矛盾之處，經教學查房指導后大家對激素應用的用法、用量、何時應用、何時調整、什么情況下應轉診等問題有了新的認識和把握。

3.6 關注家庭情況 強調人性化照顧 全科教學查房除了疾病本身外更關注患者及其家人的需求，結合病例具體特點，抓住主要問題，分析病因，提出對策。如1例不完全性腸梗阻患者，X片示結腸擴張明顯，嚴重電解質紊亂，經禁食、胃腸減壓、通便、營養支持治療效果不佳，建議家屬轉上級醫院進一步治療，但患者有精神分裂癥病史40余年，無生活自理能力，家中1妹因照顧生病的母親無法顧及該患者，教學查房后未轉診該患者，而是在取得家屬同意后繼續在本院積極治療，患者經積極治療后轉危為安。

4 討論

社區衛生服務中心病房以老年病、慢性病為主，涉及多個系統、多種疾病，需要全科醫生對這些疾病有著廣泛的知識儲備及豐富的經驗積累。全科教學查房遵循“以患者為中心，以問題為導向”，注重解決患者實際問題。在病房樹立“終身學習”理念，立足社區，注重“人性化 可及性”［5］照顧，利用社區可及的化驗、檢查條件，隨訪病情變化，積累治療經驗，把握轉診指征，在查房過程中強調全科思維，注重規范操作、與患者交流溝通、保護患者隱私，提高了診療經驗、溝通能力。

在社區衛生服務中心的全科教學查房過程中，尚存在一些不足之處，如基礎設施不足導致查房時所依據的檢查化驗手段跟不上、教學查房過程中帶教人員與參加者互動不足、全科醫生主動參與積極性不高、診療基本技能有待加強等。在全科醫療被廣泛認為是基層醫療的最佳模式的同時，我們只有不斷探索和完善全科教學模式，采取加強基本技能培訓(如開展胸片、心電圖讀片培訓、正確閱讀和使用藥品說明書、培訓化驗項目的正確選擇和化驗結果的正確分析［6］)、逐步完善帶教人員梯隊建設培養制度等一系列措施來提高教學效果，逐步探索出一條全新的有效的社區全科教學之路［7］。全科醫生作為“發展照顧醫學的承擔者”［8］任重而道遠。

［1］ 楊秉輝，祝墡珠.全科醫學概論.第3版.人民衛生出版社，2010，7．

［2］ 陶紅，王以新，張衡，等.糖尿病教學查房中全科醫學循證方法的應用.中華全科醫學，2011，9(1):84．

［3］ 楊秉輝，祝墡珠.全科醫學概論.第3版.人民衛生出版社，2010，72．

［4］ 楊秉輝，祝墡珠.全科醫學概論.第3版.人民衛生出版社，2010，21．

［5］ 楊秉輝，祝墡珠.全科醫學概論.第3版.人民衛生出版社，2010:12-16．

［6］ 劉向紅.社區全科醫生最需要的教學與培訓.中國全科醫學，2009，12(1A):25．

［7］ 郝永紅，馮海涼.社區全科醫學教學的實踐與思考.中國全科醫學，2008，11(1A):12．

［8］ 傅建平.社區醫療保健中全科醫生作用的探討.醫學信息，2011，24(2):780．

200030徐家匯街道社區衛生服務中心