防粘連復合補片腹腔內平鋪術治療腹壁巨大切口疝11例臨床分析

張輝 張超 梁鴻 李國慶 田鵬 王志凱 王旺河

防粘連復合補片腹腔內平鋪術治療腹壁巨大切口疝11例臨床分析

張輝 張超 梁鴻 李國慶 田鵬 王志凱 王旺河

腹壁切口疝是腹部手術后常見并發癥，其發生率約為2% ～11%［1］。切口疝的修補手術復雜，尤其是對于疝環直徑≥10 cm的巨大切口疝的修補是一項較為困難的手術［2］。本研究回顧性分析2008年07月至2010年10月河南省人民醫院微創外科收治的11例腹壁巨大切口疝患者的臨床資料，應用防粘連復合補片腹腔內平鋪術(IPOM)的修補方法，取得了良好效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者男6例，女5例，年齡51～80歲(中位年齡66歲)，患者合并癥、原手術類型、距上次手術時間、切口疝部位和疝環大小具體見表1。本組切口疝均為初發疝，無復發疝患者。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 患者除入院常規檢查外，常規行血氣分析、肺功能檢查以了解呼吸功能;所有患者行腹部側臥位的CT或MRI檢查，了解腹壁缺損部位、大小、有無和腹腔內腸管網膜組織粘連，并計算疝囊與腹腔容積比值;術前逐步將疝內容物還納腹腔，多頭腹帶加壓包扎至少2周，做適應性鍛煉。適當處理合并癥，最大限度保障手術安全。

1.2.2 手術方法 手術均氣管內插管全麻，術前半小時靜脈滴注抗生素。沿原手術切口切開皮膚、皮下組織，去除原手術切口處瘢痕和鋒線等異物;切開疝囊，進入腹腔，游離腹腔內粘連，遵循“寧傷腹壁不傷腸管”的原則，保護腸管以防手術區域的污染，至少游離疝環周圍5～8 cm。選擇適合缺損大小的防粘連復合補片，要求是至少超出腹壁缺損5～8 cm的范圍。根據患者腹腔內粘連情況選擇開放式IPOM或腹腔鏡輔助下IPOM的手術方式。

開放式IPOM體外在防粘連復合補片聚丙烯面的周邊預置不可吸收單股縫線，間距2～3 cm;組織鉗夾持腹壁暫時合攏切口后將補片平鋪于腹壁外，記號筆在縫線對應處外側1～2 cm處標記;補片平鋪于腹腔內，聚丙烯面向體表側，防粘連涂層面向腹腔;體表標記點處鉤針將預置縫線勾出，皮下打結，使補片鋪平充分展開;放置引流管于補片和腹膜之間，縫合疝囊、皮下組織和皮膚，必要時可切除多余皮膚進行腹壁塑形。

腹腔鏡輔助下IPOM防粘連復合補片聚丙烯面的中心預置絲線后將其置入腹腔，視缺損部位盡量遠離缺損部位開放直視下置入10 mm Trocar(觀察孔)和2個5 mm Trocar(操作孔)，縫合疝囊和腹壁，關閉腹腔。接CO2氣腹，壓力維持在10～12 mm Hg;腹腔鏡直視下在疝缺損部位中心將縫線用鉤針勾出腹壁外，提緊將補片提至靠近腹壁，用5 mm螺旋形疝補片固定器分兩圈妥善固定，釘距2 cm;補片四角及邊的中點處單股不可吸收縫線全層貫穿縫合固定。如觀察孔側補片釘合固定困難，可在補片的對側增加Trocar，以利固定。放除氣腹，退出Trocar。

1.2.3 術后處理 術后預防性應用抗生素1～3日，密切監護患者心肺功能，常規腹帶加壓包扎3個月，6個月內避免重體力勞動和劇烈運動。

2 結果

11例患者均順利完成手術，手術時間70～180 min，出血量50～200 ml，術后住院時間7～14 d，2例患者術后有皮下積液，經穿刺抽吸治療后治愈;5例患者術后1～3個月內手術修補區域腹壁疼痛，無其他嚴重并發癥(具體見表1)。11例患者術后隨訪10～26個月，未見復發。

表1 本組11例患者臨床資料

3 討論

腹壁巨大切口疝因為手術復發率高、并發癥發生高等原因，目前治療上仍較困難，且存有較大爭議［3］。按補片放置層次的不同，主要有肌鞘前修補(Onlay)法、肌肉間修補(Inlay)法、肌后和腹膜前修補(Sublay)法、腹腔內補片植入(IPOM)法4種修補方法。后兩種修補方法的復發率遠較前兩種修補方法低，臨床上最為常用［4］。IPOM法修補腹壁切口疝無需對疝囊及周圍組織進行分離，只需直接切開疝囊，手術操作簡單;另外補片直接置入腹腔，前方有較為堅強的腹壁組織阻擋，更為符合人體工程學原理，允許置入更大的補片，可適用于更大的腹壁缺損的修補。但是，IPOM法修補必須使用防粘連復合補片，價格較為昂貴，這是目前限制此種方法臨床廣泛使用的原因。

IPOM置入補片有開放式和腹腔鏡兩種方法。巨大腹壁切口疝因為疝囊巨大、疝內容物多為腸管和網膜且存在粘連、腹壁缺損大局部存在張力等因素，完全腹腔鏡下修補較為困難;而開放式IPOM手術又存在補片不易展平和固定，往往存在補片上的縫線和體表標記點存在錯位的情況，不如腹腔鏡下補片的放置和固定方便。特別是針對發生于劍突下的M1型、發生于肋緣下的L1型、發生于脅腹部的 L2型和發生于恥骨上的M5型切口疝這些腹壁邊緣部位的切口疝，開放式IPOM因為腹壁解剖的限制，無法將補片的邊緣與腹壁妥善固定。本研究中7例患者我們采用腹腔鏡輔助下的IPOM的方法，開放式手術完成疝囊的切開和游離后采用采用腹腔鏡下的補片的固定和全層貫穿縫合，減少了手術中放置和固定補片難度，縮短了手術時間，取得了良好效果。

腹壁邊緣部位的切口疝修補時補片的覆蓋和固定十分困難，主要原因有兩點，一是補片邊緣沒有足夠的覆蓋空間，二是腹壁邊緣存在特殊解剖結構，如髂血管、結腸、肋弓和膈肌等;在本研究中，我們采用腹腔鏡輔助的方法，腹腔鏡直視下避開這些特殊的解剖結構，將補片邊緣妥善固定。上腹部的M1和L1型切口疝，我們把肝圓韌帶和肝鐮狀韌帶游離后，將補片插入肝臟的膈面，并固定在肋緣下的腹壁部位，補片的上緣被肝臟托起不予固定;而下腹部的L2和M5型切口疝，我們將補片固定在恥骨束韌帶，必要時將腹膜前膀胱恥骨間隙打開，將補片插入此間隙后關閉腹膜。這樣就可以避開重要的解剖結構而將補片妥善固定，取得了很好的臨床效果。

為最大限度的減少術后復發率和并發癥，我們的體會有以下幾點:①選擇合理的修補材料，IPOM必須使用防粘連復合補片，使用中要分清防粘連涂層面和聚丙烯面。②補片的尺寸要足夠大，至少要超越腹壁缺損5～8 cm的距離。③補片盡量在腹腔內展平并妥善固定，要有至少4～8針的全層貫穿縫合。

通過本研究我們認為，應用防粘連復合補片治療腹壁巨大切口疝是一種安全有效的手術方法，特別是腹腔鏡輔助下IPOM能減少手術難度，縮短手術時間。

［1］ 中華醫學會外科學會疝和腹壁外科學組.腹部手術切口疝手術治療方案(草案).外科理論與實踐，2004，9(1):85．

［2］ 中華醫學會外科學會疝和腹壁外科學組.成人腹股溝疝、股疝和腹部手術切口疝手術治療方案.中華外科雜志，2004，42(14):834-835．

［3］ 唐健雄.腹壁巨大切口疝手術方法的選擇.腹部外科，2009，22(3):133-134．

［4］ 唐健雄.腹壁切口疝診斷和治療中幾個值得注意的問題.中國實用外科雜志，2008，28(12):1012-1014．

［5］ Muysoms FE，Miserez M，Kingsnorth A，et al.classification of primary and incisional abdominal wall hernias.Hernia，2009，13(4):407-414．

450003 河南省人民醫院微創外科/河南省腹腔鏡研究與治療中心