中藥腹部外敷及灌腸治療重癥急性胰腺炎腹腔積液(附70例臨床報告分析)

李勁 陳生貴 張乙川 張福鑫

中藥腹部外敷及灌腸治療重癥急性胰腺炎腹腔積液(附70例臨床報告分析)

李勁 陳生貴 張乙川 張福鑫

目的觀察中藥腹部外敷及灌腸治療重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)腹腔積液的臨床效果。方法將入院患者隨機分為試驗組和對照組。試驗組應用自擬中藥組方消飲散腹部外敷及灌腸，以活血化瘀為主，輔以清熱解毒、涼血活血之法，對照組應用傳統的芒硝腹部外敷及生大黃灌腸。觀察兩周后總結療效。結果比較兩組患者在治療后腹腔積液測定評分;腹內壓測定分級評分;腹痛、腹脹緩解時間等方面有統計學意義(P＜0.05)。血-C反應蛋白、血淀粉酶恢復正常時間等方面無統計學意義(P＞0.05)。結論中藥腹部外敷及灌腸治療重癥急性胰腺炎腹腔積液簡單、易行、安全，針對性強，能促進腹腔積液的吸收，減輕腹腔內高壓(IAH)，加速腸功能恢復，減少胰腺假性囊腫或胰腺、胰周膿腫的發生率，降低中轉手術率，提高療效，值得臨床推廣應用。

急性胰腺炎;腹腔積液

重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)，為臨床危重病癥之一，病情兇險，并發癥多，病死率高，死亡率平均為17% ～20%。早期手術可加重內環境紊亂及胰腺組織壞死，并增加手術并發癥及感染機會，目前認為早期積極的非手術治療能降低SAP病死率。SAP常合并腹腔積液，引發腸功能障礙，造成腹腔內高壓(IAH)，誘發腹腔感染，導致病情惡化。傳統的芒硝腹部外敷和生大黃灌腸的方法藥物偏于簡單，針對性不強，很難達到辨證施治，兼顧全面的功效，我科自2010年1月起采用自擬中藥消飲散腹部外敷及灌腸治療重癥急性胰腺炎腹腔積液，現已累計觀察病例70例，現將治療結果報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 按入院時間次序以隨機數字表法隨機分為兩組，試驗組35例，對照組35例。本組70例患者中男38例，女32例;年齡14～85歲，中位年齡54歲;均以腹痛腹脹入院，采用中華醫學會消化病學分會制定的《中國急性胰腺炎診治指南》診斷標準診斷為重癥急性胰腺炎，同時合并腹腔積液。

1.2 治療方法 入組的所有病例均嚴格按照重癥急性胰腺炎治療常規進行治療。如:禁飲食，胃腸減壓，生命體征監護，輸液防治感染(三代頭孢菌素或喹諾酮類藥物加奧硝唑)，分階段營養支持，抑制胰腺分泌及胰酶(生長抑素加烏司他丁、奧美拉唑)，改善胰腺微循環(低分子右旋糖苷、丹參)，維護重要臟器功能，防治相關并發癥等。同時根據臨床辨證應用中藥胰安合劑系列方劑(院內制劑)管飼或口服。入組病例均不采用腹腔穿刺抽液的方法。

影像學檢查明確腹腔積液診斷后，立即開始應用中藥腹部

外敷及保留灌腸。治療第一周，中藥腹部外敷2次/d，保留灌腸3～4次/d;治療第二周，中藥腹部外敷2次/d，保留灌腸1～2次。腸功能恢復，大便每日自解2～3次可考慮停止灌腸。①試驗組:自擬中藥組方消飲散，中藥藥味組成:桃仁30 g、紅花30 g、三棱 30 g、莪術 30 g、敗醬草 20 g、紫花地丁 20 g、蒲公英20 g、金銀花 20 g、連翹 20 g、大黃 20 g、芒硝 20 g、丹皮 20 g、生地黃20 g、玄參20 g。碾末制成散劑，陰涼干燥處保存。每次一付，適量溫水調成糊狀，均勻外敷于胰腺體表投影區和腹腔積液明顯區域，外襯紗布，邊角用膠布固定。配合TDP照射促進局部血液循環，加速藥效發揮。完全干燥后更換，2次/d。同時應用該中藥組方煎水后取汁300 ml保留灌腸。②對照組:芒硝500 g腹部外敷及生大黃30 g加芒硝20 g用溫開水300 ml溶解后保留灌腸。③療程:治療開始后兩周。

1.3 觀察指標 腹腔積液測定評分:無腹腔積液0分，腹腔積液深度1～3 cm 2分，腹腔積液深度4 cm～6 cm 4分，腹腔積液深度＞6 cm 6分;腹內壓測定分級評分:＜10 mm Hg正常0分，10～15 mm HgⅠ級1分，16～25 mm HgⅡ級2分，26～35 mm HgⅢ級4分，＞35 mm HgⅣ級 6分;腹痛、腹脹緩解時間;血-C反應蛋白恢復正常時間;血淀粉酶恢復正常時間等。

1.4 療效標準 根據療效指數來評價總體療效，療效指數=(治療前積分和-治療后積分和)/治療前積分和100%。①顯效:治療后腹腔積液明顯吸收，療效指數≥70%，＜95%。②有效:治療后腹腔積液有所吸收，療效指數≥30%，＜70%。③無效:治療后腹腔積液無明顯吸收，療效指數＜30%。

1.5 統計學方法 計數資料用χ2檢驗，1＜T＜5時用校正公式;計量資料用t檢驗，偏態分布時用t檢驗;P＜0.05差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組總體療效分析(詳見表1) 根據上表，比較兩組患者在治療后腹腔積液測定評分及腹內壓測定分級評分等方面，總體療效差異有統計學意義(P＜0.05)，試驗組療效優于對照組。

2.2 兩組治療前后臨床觀察指標比較(詳見表2)

表1 總體療效比較(例，%)

表2 治療后臨床觀察指標比較(d)

根據上表，兩組治療后臨床觀察指標比較，腹痛、腹脹癥狀緩解時間有統計學意義(P＜0.05)，血-C反應蛋白恢復正常時間;血淀粉酶恢復正常時間等方面差異無統計學意義(P＞0.05)。

3 討論

腹腔積液常發生于胰腺炎病程的早期，位于胰腺內或胰周，通常靠影像學檢查發現。影像學上為無明顯囊壁包裹的急性液體積聚。臨床研究發現，急性液體積聚常引發腸功能障礙，造成腹腔內高壓(IAH)，導致病情惡化。少數可發展為胰腺假性囊腫或胰腺膿腫，病情遷延不愈。針對腹腔積液，目前單純的西醫治療方案，特別是在病程早期僅能對癥處理。雖有腹腔穿刺引流的方法，但無感染的腹腔積液穿刺引流除穿刺相關的并發癥外，還有逆行性感染之虞，故并未得到多數學者的認同。中醫治療方案中，除根據臨床辨證使用口服或管飼中藥外，中華醫學會外科學分會胰腺外科學組制定的SAP診治方案中亦將生大黃灌腸和芒硝外敷作為重要的輔助治療手段之一。查閱近三十年相關文獻，發現有關中藥外治法應用于SAP的研究基本都集中在單味中藥(如芒硝、大黃、冰片等)或單一途徑(如外敷或灌腸)上，聯合應用中藥外敷和灌腸的很少，治療方法顯得既不系統也不規范。考慮到中藥復方更能體現中醫辨證施治的精髓，聯合外敷、灌腸雙管齊下，使藥效得以充分發揮。故提出此研究。

重癥急性胰腺炎病機傳變一般經歷氣分證、血分證、臟衰期和恢復期，治法以益氣養陰、活血化瘀、清熱解毒、通里攻下四法運用最多［1］。根據中醫理論，腹腔積液的形成多系血瘀熱毒內結，中焦運化失常，壅滯不通，則脘腹脹滿不適，熱邪熾盛，傷精耗氣，氣血逆亂，而變生他證。熱蘊日久，腐肉成癰成膿。瘀血不散，則結而成塊。故《重訂通俗傷寒論》謂之“邪熱熾盛，郁火熏蒸，血液膠凝”［2］，《重訂廣溫熱論》又謂“伏火郁蒸血液，血被熬成瘀”［3］。針對本病發病時不論處于那種辨證分型都有熱毒血瘀互結的病理本質，本研究應用自擬中藥組方消飲散，方中以桃仁、紅花、三棱、莪術活血化瘀為主，輔以敗醬草、紫花地丁、蒲公英、金銀花、連翹清熱解毒，大黃、芒硝通里攻下，丹皮、生地黃、玄參涼血活血，諸藥合用，從而達到辨證施治，兼顧全面的功效。活血化瘀的中藥有改善微循環;改善血液流變性，增加胰腺的血流量及組織灌注量，減輕胰腺水腫;抑制胰腺外分泌，降低胰管內壓;抗炎;抗氧化作用等作用［4］。

該治療方案簡單、易行、安全，針對性強，能促進腹腔積液的吸收，減輕腹腔內高壓(IAH)，加速腸功能恢復，減少胰腺假性囊腫或胰腺、胰周膿腫的發生率，降低中轉手術率，提高療效，便于臨床推廣應用。

［1］任燕怡，萬美華，唐文富，陳光遠.活血化瘀法治療重癥急性胰腺炎并發胰腺假性囊腫.華西醫學，2009，24(3):632-634．

［2］俞根初.重訂通俗傷寒論.上海:上海科技出版社，1959:131，162，281．

［3］何廉臣．重訂廣熱病論.北京:人民衛生出版社，1960:142，162．

［4］夏慶，蔣俊明.活血化瘀清熱解毒治療急性胰腺炎的機理研究．四川中醫，2000，18(6):14．

617000攀枝花學院附屬醫院肝膽外科