胸椎骨折長節段固定系統對預后的影響研究

蔡成成 陶偉偉

胸椎骨折長節段固定系統對預后的影響研究

蔡成成 陶偉偉

目的研究胸椎骨折術后長節段內固定系統對預后的影響研究。方法選取自2004年5月至2011年6月期間收治胸椎骨折134例，根據采用內固定節段的不同分為兩組:其中觀察組(采用長節段內固定系統治療胸椎骨折)70例，對照組(采用短節段內固定系統治療胸椎骨折)64例，所有病例都經過12-36個月的隨訪，平均隨訪18.7個月，統計JOA評分指標，采用SPSS 15.0進行統計。結果長節段固定觀察組與短節段固定對照組在術后隨診時的局部頑固性疼痛及活動受限、內固定松動斷裂、末次隨訪JOA評分均有顯著性差異(P＜0.05)。結論胸椎骨折長節段固定的臨床預后滿意，是否需要合并前路手術需要進一步臨床隨診研究。

胸椎骨折;長節段;短節段;內固定

1 臨床資料

1.1 一般資料 選出2004年5月至2011年6月胸椎骨折134例，其中男78例，女56例，男女比例1.39∶1。年齡18～77歲，平均36歲。受傷原因:交通事故76例，高處墜落38例，硬物砸傷20例。合并傷:胸部外傷30例，腹部外傷24例，骨盆骨折12例，四肢及其他部位骨折20例，顱腦損傷20例。

1.2 根據手術方法不同分為觀察組與對照組，其中觀察組為采用長節段(傷椎上下各2個椎體)固定70例，對照組為短節段(傷椎上下各1個椎體)固定64例。

1.2.1 手術方法 觀察組:全麻后取俯臥位，X線透視下，在骨折上下兩端的2個椎體分別置入椎弓根螺釘。復位過程中，應交替逐漸旋緊左右兩側的遠端的螺母，以避免對單側施加過大的應力。根據X線顯示骨折椎椎體高度的恢復情況，用橫連固定兩棒，行固定區后外側植骨融合。對照組:全麻后取俯臥位，以傷椎為中心行后正中切口暴露傷椎及其上、下各1個鄰椎，于上下鄰椎分別置入椎弓根螺釘。完成對骨折的復位后行固定區后外側植骨融合。

2 結果

對患者局部頑固性疼痛及活動受限發生率、內固定松動斷裂發生率(詳見表1)比較發現，觀察組與對照組在局部頑固性疼痛及活動受限發生率、內固定松動斷裂發生率上有顯著差異。末次隨訪時JOA評分(詳見表2)比較優良率亦有顯著差異。

表1 局部頑固性疼痛及活動受限發生率、內固定松動斷裂發生率

表2 術后兩組末次隨訪時JOA評分療效比較

3 討論

3.1 胸椎解剖特點及受傷機制對治療選擇的影響 因胸椎的椎體小且椎弓根細、短，采用短節段固定時的抗旋轉及剪切力不夠，很容易造成內固定滑出或斷裂，亦或是復位困難，且四釘兩棒的短節段固定，容易產生“平行移位“，對術后脊柱的穩定性起不到應有的效果。而長節段固定能有效抗旋轉及剪切力，效果確切。因胸椎受傷機制較為復雜，椎體受到縱向壓力、張力、旋轉及剪力等共同作用，不僅發生骨折，多伴有不同程度的移位而發生，常伴有脊髓損傷。Wiltenberg等［1］建議對所有不穩定的損傷節段行手術穩定治療，尤其是兩損傷部位較近時，以便于患者早期活動和減少脊柱后凸畸形的發生。故目前手術是治療此類損傷的首選方法，目的在于復位、減壓、即刻穩定、矯正畸形及長期維持脊柱的穩定性。

3.2 胸椎骨折部位及節段對治療選擇的影響 根據應力集中在轉折部位的原理，胸椎骨折損傷部位多在 T3～5、T10～12等椎體。同時，高能量的外力往往合并有多臟器的損傷，多數骨折具有多節段、多發性損傷的特點。上中胸椎由于與胸廓連接的特殊結構較為牢固，胸廓維持了胸椎的穩定性。高能量軸向外力能導致其壓縮骨折，而后側水平外力易導致棘突、關節突、椎板骨折，且內陷及椎體脫位壓迫脊髓，使脊柱失去穩定性，脊髓前動脈由這一區域進入，損傷后脊髓血液循環差，神經功能恢復慢，此段骨折的特點是:骨折困難，復位亦困難，故短節段的固定難以達到預期效果，存在復位不良等缺點。下胸椎是由僵硬的胸椎向活動范圍較大的腰椎移行部位，因為肋骨是浮肋其穩定性較上位胸椎降低，但其旋轉活動度較上胸椎大，此段骨折的特點是:復位相對較易，但旋轉及彎曲活動度大，內固定系統承載的負荷較大，短節段固定容易引起內固定器械斷裂。對于跳躍式胸椎骨折［2］是指有2個或2個以上脊柱椎體節段(除棘突和橫突外)發生骨折為多節段脊柱骨折，此例采用短節段固定治療常常無法明確復位，僅能起穩定作用［3］。

3.3 骨質條件對手術選擇的影響 老年患者存在臥床時間長，骨質疏松的缺點，短節段固定使臨近椎體受到較大的張力，容易將內固定系統拔出，故短節段的固定對老年患者來說容易拔出內固定。而年輕患者因病變椎體損傷，后路固定后內固定承擔著80%的應力，上下應力通過內固定的釘帽交界處傳導，容易在此產生疲勞斷裂。有學者通過使用探針熒光技術來測量胸椎椎弓根插入扭矩和軸向拔出力，發現對于骨質疏松患者，則拔出力很低，通過長節段固定可以增加拔出力，提高復位固定的穩定性［4］，長節段固定因為增加了置釘數量，故增加了固定的強度［5］，同時可以使得應力分散，可以將80%的應力分配到多個釘帽中。因此，超越傷椎的多釘固定，必然減少斷釘的風險［6］，而短節段固定則難以達到這一點。

總之，長節段后路內固定系統治療胸椎骨折的臨床療效滿意，聯合植骨融合是遠期成功的必要條件，一期并非需要聯合前路手術治療［7］。

［1］Wiltenberc RH，Garbisa S.Noncontiguous unstable spine fracture．Spine，2002，27(3):254-257．

［2］Korres DS，Katsaros A，Pantazopouios T，et al.Dou-ble or multiple level fractures of the spine．Injury，1981，13(2):147-152．

［3］周忠，徐皓，林建華.腰椎跳躍式爆裂性骨折的手術治療．中國骨與關節損傷雜志，2004，19(8):505-507．

［4］Carmouche JJ，MolinariRW，GerlingerT，et al.Effects of pi-lot hole preparation technique on pedicle screw fixation in different regions of the osteoporotic thoracic and lumbar spine．Neurosurg Spine，2005，3(5):364-370．

［5］Sun E，AlalayR，VaderD，et al.Preventing distalpull out of posterior spine instrumentation in thoracic hyperkyphosis:a biomechanical analysis．Spinal Disord Tech，2009，22(4):270-277．

［6］MaharAT，BagheriR，Oka R，et al.Biomechanical compari-son of differentanchors(foundations)for the pediatric dual growing rod technique．Spine，2008，8(6):933-939．

［7］朱裕成，鄭紅兵，馬軍，等．后路復位椎弓根長短節段固定治療嚴重胸腰椎骨折的臨床療效比較．中國骨與關節損傷雜志，2010，25(9):775-777．

Thoracic fractures of long segment fixation system on the prognosis

CAI Cheng-cheng，TAO Wei-wei．Departmetn of Orthopedics，The Second Poeple’s Hospital of Lanzhou City，Lanzhou 730046，China

ObjectiveTo study thoracic spine fracture after long segment fixation system influence on the prognosis.MethodsDuring May 2004 to June 2011 there was 134 cases of the thoracic fracture，using Long segment fixation for the treatment of 70 cases.Another short-segment fixation for the treatment of 64 patients as a control group.All the cases were followed-up from 12 months to 36 months，with mean follow up time of 18.7 months Using the last follow-up excellent and good rate of JOA score.SPSS 15.0 statistics.Results

The test group of Long segment fixation and the control group of short-segment fixation had a significant difference(P＜0.05)in excellent and good rate of JOA score.ConclusionThe thoracic fractures of long segments of fixed clinical outcome satisfaction，the need for combined anterior surgery requires further clinical follow-up study．

Thoracic fractures;Long segments;Short segment;Fixation隨著社會的發展，胸椎骨折的發生率逐年上升，主要和高能量的損傷如:交通事故損傷、高處墜落傷、局部砸傷等情況的發生有極大的關系。由于胸椎的椎管管徑小，除脊髓外無額外的緩沖間隙，骨折塊的壓迫容易造成脊髓損傷已受到骨科同仁的廣泛關注。現抽取2004年5月至2011年6月后路內固定系統治療胸椎骨折134例，采用長節段固定70例，短節段固定64例，經過12～36個月的隨訪，平均隨訪18.7個月，現報告如下。

730046 甘肅省蘭州市第二人民醫院骨科(蔡成成);解放軍第八二醫院骨科(陶偉偉)

1.2.2 術后處理 切口引流24～72 h。予抗生素預防感染治療。術后1～3個月可配戴支具行走或在輪椅上行功能鍛煉。所有病例術中術后無死亡。術后肺部感染16例，切口感染4例，深靜脈血栓8例，褥瘡10例，尿路感染4例，經積極對癥治療全部治愈。