北京大學人民醫院成功完成全主動脈置換術

文◎蔣京軍

日前，北京大學人民醫院血管外科成功為患有馬凡綜合征的張女士完成高難度全主動脈瘤切除，人造血管置換術，即全主動脈置換術。經10余小時的手術，37歲的患者張女士轉入外科監護病房，病情恢復良好后出院。全主動脈置換對于一般外科醫生來講，幾近天方夜譚，在國內外也只有少數醫院進行過嘗試。此次置換術的成功，為我國全主動脈置換手術的開展奠定了成功的基礎。

多科室合作制定手術方案

張女士對北京大學人民醫院的手術室并不陌生，這是她第三次在這里做手術了。4年前的一個深夜，她因為腹主動脈瘤破裂，被緊急送入北京大學人民醫院手術室，行腹主動脈瘤切除，人造血管置換術。1年前，她接受過體外循環下行升主動脈瘤切除，人造血管置換術。由于張女士患有馬凡綜合征，整個主動脈管壁都較常人薄，好比一堵墻里面缺少堅固的磚層。除進行人造血管置換的部分，其余主動脈也逐漸出現了瘤樣擴張并伴發夾層，隨時存在生命危險，她和家人長時間生活在恐懼之中。

為擺脫這種恐懼，抱著對求生的希望，張女士再一次踏進了北京大學人民醫院的大門。醫院血管外科張小明教授對她的病情進行了全面評估，他認為，隨著介入治療水平和器械質量的提高，部分主動脈動脈瘤和夾層動脈瘤可以通過植入覆膜支架進行血管腔內的治療。但像張女士這樣的馬凡綜合征患者，病變累及整個主動脈，保守治療和介入治療并不適合，只有行全主動脈切除，人造血管置換術，才能根治她的疾病。全主動脈置換對于一般外科醫生來講，簡直就是天方夜譚，在國內外也只有少數醫院進行過嘗試，可借鑒的經驗不多。這種復雜手術，多科室合作非常重要。麻醉師對病人的情況和手術的步驟應非常清楚，術中要與術者及時溝通。術后心肺功能和液體出入量的調整非常關鍵，需要一個團隊積極配合。因此，術前血管外科聯合麻醉科、重癥監護病房等相關科室會診，制定了詳細的手術方案。

▲患者術前CT圖像

▲患者術后復查CT圖像

手術過程異常兇險

該手術難度很大，需顯露整個主動脈，創面非常大，需避免損傷其他臟器。患者病變血管壁薄，在分離過程中要十分小心，一旦血管破裂，將十分兇險。術中需保護各臟器，術中心臟停跳，大腦、腎臟和脊髓等耐缺血差的器官應有及時的血流供應，任何一個臟器因為術中缺血，都將導致病人術后預后不佳，甚至死亡。由于手術創面巨大，術中體外循環使用大量肝素，凝血物質破壞多，除血管吻合口出血外，創面滲血不容小視。在停用體外循環后，應盡快補足血小板等促凝物質，使凝血功能恢復或接近正常。由于手術時間長，創面大，又存在人造血管異物，術后感染的幾率大，一旦人造血管感染，幾乎沒有存活的機會。

手術開始階段，對于主動脈的游離十分關鍵。由于張女士既往進行過胸腹部手術，術中主動脈與周圍組織粘連嚴重，邊界不清，若稍有不慎，碰破了主動脈管壁，將非常兇險。手術采用了平臥后左側胸背部墊高45度，經正中開胸及左側第5肋間開胸，斷肋弓，切口沿向左側經腹直肌切口到臍下10厘米。經左腹股溝縱行切口顯露左股動脈，經右鎖骨下橫切口顯露右側腋動脈。打開心包顯露升主動脈及主動脈弓，再經以上胸腹聯合切口顯露降主動脈全程，經腹膜外顯露腹主動脈、腹腔干動脈、腸系膜上動脈和雙腎動脈。顯露完畢后，建立體外循環，全身降溫至18攝氏度，灌注心臟停跳液使心臟停跳，切開主動脈弓部動脈瘤，用直徑28毫米四分支人造血管與原先升主動脈人造血管行端-端吻合，其他分支與無名動脈、左頸總動脈和左鎖骨下動脈行端-端吻合。取另一直徑26毫米的四分支人造血管與以上四分支人造血管遠端行端-端吻合，其分支分別與腹腔干動脈、腸系膜上動脈和雙腎動脈行吻合，并切除部分降主動脈管壁，將殘余降主動脈修剪成型后，與人造血管吻合作為脊髓血供。人造血管遠端與原有腹主動脈人造血管行端-端吻合，完成主動脈所有重要分支的重建。逐步復溫，心臟除顫后復跳。創面充分止血后，關閉各手術切口。

整臺手術時間持續10余小時，主刀醫生展現出了嫻熟的技術和頑強的意志，將縫合時間盡可能縮短。由于手術創傷大，創面滲血嚴重，醫生讓患者出血盡快得到有效控制，避免了由于出血過多引起的凝血功能紊亂。患者術后轉入外科監護病房，兩天后拔除氣管插管，5天后轉入普通病房，恢復良好，現已康復出院，恢復正常生活。