放松療法在內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)中的應(yīng)用

周 姝，吳 茜，厲文宇

(同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院，上海 200072)

內(nèi)鏡胰膽管造影術(shù)(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)在我國已開展將近40年，是具有一定風(fēng)險(xiǎn)的侵襲性操作，與操作有關(guān)的并發(fā)癥并不罕見，2009年國內(nèi)報(bào)道的ERCP總體并發(fā)癥發(fā)生率為 7.92%，病死率為 0.26%［1］。盡管 ERCP 并發(fā)癥可能帶來不利影響，但是Wakelin等［2］對(duì)1 020例病例的研究結(jié)果表明，ERCP的并發(fā)癥發(fā)生率極低，仍是診治肝膽胰疾病的安全、有效的手段。由于患者術(shù)前對(duì)ERCP這種介入治療方法的不了解，以及疾病疼痛體驗(yàn)導(dǎo)致的緊張、焦慮和對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的恐懼感，這些負(fù)性情緒可能會(huì)影響患者配合治療和康復(fù)的過程。本研究旨在探討圍手術(shù)期的放松治療對(duì)有焦慮抑郁的患者能平穩(wěn)心率與血壓，幫助其維持良好的身心狀態(tài)，平穩(wěn)地度過圍手術(shù)期。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇2008年1月—2011年1月在我院肝膽胰內(nèi)科住院患者68例，男34例，女34例。年齡34～84歲，平均年齡(59.5±12.9)歲。入院第1天對(duì)患者進(jìn)行心理焦慮與抑郁水平的基礎(chǔ)測(cè)評(píng)，其中出現(xiàn)異常患者46 例，心理焦慮平均(37.67 ±5.26)分，抑郁平均(36.07±3.72)分，高于我國常模水平。46例患者中，文化水平:文盲2例，小學(xué)23例，初中12例，高中及以上學(xué)歷9例;實(shí)施診斷性ERCP 13例，治療性ERCP 33例;單純膽總管結(jié)石8例，多發(fā)膽管結(jié)石合并慢性梗阻性膽管炎14例，膽總管惡性狹窄2例，膽總管結(jié)石合并急性化膿性梗阻性膽管炎11例，膽總管塑料支架術(shù)后取支架術(shù)11例。

1.2 方法

1.2.1 測(cè)評(píng)方法 由1名接受過心理護(hù)理專業(yè)培訓(xùn)的護(hù)士對(duì)擬行ERCP的患者于住院第1天進(jìn)行心理測(cè)評(píng)，測(cè)評(píng)內(nèi)容包括采用Zung焦慮自評(píng)量表(self-rating anxiety scale，SAS)［3］和 Zung 抑郁自評(píng)量表(self-rating depression scale，SDS)［4］。記錄心率和血壓(收縮壓和舒張壓)，對(duì)焦慮、抑郁測(cè)評(píng)結(jié)果異常的于術(shù)前3 h、術(shù)后3 h、24 h和48 h實(shí)施放松治療。記錄患者放松治療前后的心率和血壓。

1.2.2 放松治療

1.2.2.1 放松前準(zhǔn)備 術(shù)前耐心地向患者做好檢查目的及優(yōu)越性的宣教，介紹操作步驟、技術(shù)水平、術(shù)中配合知識(shí)，指導(dǎo)患者左側(cè)俯臥位，學(xué)會(huì)張口呼吸、吞咽，消除患者的恐懼心理。通過良性語言誘導(dǎo)介紹治愈患者的成功經(jīng)驗(yàn)，鼓勵(lì)患者說出心里的擔(dān)憂和顧慮，有針對(duì)性解釋患者的擔(dān)憂和疑惑，側(cè)重言語的分析和引導(dǎo)，促使患者保持積極、樂觀的心態(tài)接受手術(shù)。術(shù)后的放松訓(xùn)練前應(yīng)了解患者手術(shù)過程、患者術(shù)后3 h及24 h血淀粉酶情況，正確評(píng)估患者心理狀態(tài)，焦慮或抑郁的水平，疼痛的程度，是否出現(xiàn)惡心、嘔吐，家庭支持情況和經(jīng)濟(jì)水平。根據(jù)患者情況選擇合適的放松訓(xùn)練項(xiàng)目，放松訓(xùn)練一般包括漸進(jìn)性放松、自生訓(xùn)練、瑜珈、超覺靜默、放松反應(yīng)、想像放松和生物反饋訓(xùn)練等。

1.2.2.2 環(huán)境準(zhǔn)備 為患者提供一個(gè)舒適、安靜、光線柔和的房間，沒有條件的可以拉上屏風(fēng)或簾子營造一個(gè)相對(duì)獨(dú)立、私密的空間，請(qǐng)其他病友保持安靜，不要大聲講話，手機(jī)關(guān)機(jī)。給予患者舒適體位。

1.2.2.3 按照程序，逐步放松 放松訓(xùn)練的時(shí)間一般選擇治療結(jié)束后，本研究選擇術(shù)前3 h和術(shù)后3 h以及24 h的采血后進(jìn)行。護(hù)士的聲音略低沉、柔和，語速放慢，首先讓患者閉眼深呼吸，讓患者的注意力集中在保持勻速呼吸節(jié)律上，以降低對(duì)周圍的感應(yīng)能力分散注意力，降低交感神經(jīng)張力，使機(jī)體緊張水平下降，肌肉松弛，提高疼痛的閾值，使疼痛減輕，甚至消失心情平靜;等待患者呼吸、心率較之前減慢、平穩(wěn)時(shí)，開始指導(dǎo)“漸進(jìn)性肌肉放松訓(xùn)練”。首先從雙手開始，吸氣時(shí)逐漸握緊拳頭(約5 s)，吐氣時(shí)緩緩放松(約15 s)，借此可感受到緊張與放松的感覺，然后用類似方法從前臂、上臂、臉部、舌、頸部、肩部、背部、胸部、腹部、大腿、小腿、腳和腳趾等部位肌肉逐步放松訓(xùn)練，整個(gè)過程與呼吸密切配合，循環(huán)3次。有條件的醫(yī)院可以配合音樂放松，根據(jù)患者喜好，選擇較為柔和、舒緩的音樂可以達(dá)到更好的效果。整個(gè)放松過程控制在30 min之內(nèi)，結(jié)束后指導(dǎo)患者緩慢睜開眼睛，觀察其面部表情和生命體征，分享患者的感受，評(píng)估訓(xùn)練效果。如果患者滿意，可以教授訓(xùn)練要領(lǐng)或?qū)⒎潘烧Z言知道錄成磁帶，鼓勵(lì)患者自我放松訓(xùn)練。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS 13.0軟件包，進(jìn)行 t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

患者放松訓(xùn)練前后各時(shí)間點(diǎn)心率和血壓情況 見表1。

表1 患者放松訓(xùn)練前后各時(shí)間點(diǎn)心率和血壓情況(n=46，±s)

表1 患者放松訓(xùn)練前后各時(shí)間點(diǎn)心率和血壓情況(n=46，±s)

時(shí)間 放松前 放松后 t值 P值術(shù)前3h心率(次/min) 81.32 ±7.31 74.24 ±7.69 2.814 ＜0.01收縮壓(mmHg)131.95 ±10.23 126.67 ±9.26 2.307 ＜0.05舒張壓(mmHg) 81.12 ±6.09 76.07 ±6.72 3.120 ＜0.01術(shù)后3 h心率(次/min) 81.75 ±11.74 77.64 ±10.24 2.324 ＜0.05收縮壓(mmHg)134.49 ±9.18 128.67 ±8.84 2.195 ＜0.05舒張壓(mmHg) 78.70 ±7.14 72.67 ±7.90 3.081 ＜0.01術(shù)后24 h心率(次/min) 75.49 ±8.57 72.32 ±7.74 2.267 ＜0.05收縮壓(mmHg)129.32 ±10.29 123.24 ±9.62 2.543 ＜0.05舒張壓(mmHg) 79.70 ±8.64 74.67 ±7.90 3.502 ＜0.01術(shù)后48 h心率(次/min) 74.59 ±8.20 72.53 ±6.75 1.132 ＞0.05收縮壓(mmHg)128.24 ±10.06 127.58 ±8.19 0.216 ＞0.05舒張壓(mmHg) 72.02 ±7.36 71.01 ±6.85 0.419 ＞0.05

3 討論

3.1 放松療法又稱松弛療法、放松訓(xùn)練，它是一種通過訓(xùn)練有意識(shí)地控制自身的心理生理活動(dòng)、降低喚醒水平、改善機(jī)體功能紊亂的心理治療［5］。放松療法具體有很多形式，包括楊放如［6-7］自編的心身放松療法，強(qiáng)調(diào)整體放松，不僅具有改善高血壓患者的心理行為障礙和近期有降壓作用，還能夠有效治療廣泛性焦慮癥。還有傳統(tǒng)的呼吸放松療法和肌肉漸進(jìn)性放松療法，強(qiáng)調(diào)以局部肌肉有節(jié)律的運(yùn)動(dòng)為主的放松方法，還有音樂放松，現(xiàn)臨床常常聯(lián)合幾種方法進(jìn)行心理放松治療。有研究表明，將音樂療法和肌肉放松方法共同使用能夠降低血壓、心肌耗氧量、減少焦慮和疼痛、促進(jìn)胃腸功能、提高睡眠質(zhì)量等［8］。

3.2 ERCP是一種介入治療方法，手術(shù)前患者產(chǎn)生顧慮、擔(dān)憂的主要原因是由于缺乏。ERCP的相關(guān)知識(shí)，包括擔(dān)心手術(shù)不成功，擔(dān)心術(shù)中疼痛，擔(dān)心預(yù)后不佳，影響工作，以及經(jīng)濟(jì)問題和術(shù)后自理缺陷等［9］。因此，在對(duì)這一事件的認(rèn)知過程中，由于可提取的信息和經(jīng)驗(yàn)缺乏，容易產(chǎn)生危機(jī)感而出現(xiàn)焦慮情緒［10］。緊張和焦慮情緒會(huì)導(dǎo)致呼吸頻率不自主的加快。針對(duì)這些問題，采取相應(yīng)的術(shù)前護(hù)理措施，緩解焦慮擔(dān)憂的情緒，能夠提高手術(shù)的依從性。研究表明，十二指腸乳頭平滑肌的松弛與否直接影響到ERCP的成功率，而術(shù)前患者的精神狀態(tài)、情緒及對(duì)施術(shù)者的信任度在很大程度上影響到十二指腸乳頭平滑肌的活動(dòng)度［11］。

3.3 患者術(shù)后會(huì)出現(xiàn)惡心、嘔吐、疼痛、發(fā)生并發(fā)癥以及臥床帶來的腰背酸痛等不適體驗(yàn)，擔(dān)心手術(shù)不成功等，會(huì)引起患者心率加快，血壓上升，痛閾降低等表現(xiàn)［12］。患者就可能認(rèn)為“手術(shù)不成功”或“病情加劇，出現(xiàn)并發(fā)癥”等偏激想法，因此，加強(qiáng)護(hù)理配合及相應(yīng)的心理護(hù)理是相當(dāng)重要的。要解除患者“不合理信念”和“不良思維方式”，使其相信自己的病情一定會(huì)向好的方向發(fā)展。語言上給患者以安慰和希望，消除患者顧慮，在此基礎(chǔ)上才能夠使患者安心接受配合心理放松治療。在手術(shù)后3 h和24 h測(cè)定血液淀粉酶時(shí)，應(yīng)耐心向患者解釋，告知患者檢查的目的是為了檢測(cè)術(shù)后是否并發(fā)高淀粉酶血癥或急性胰腺炎等并發(fā)癥。采血后對(duì)患者進(jìn)行心理放松療法，表1顯示，放松效果明顯，能顯著降低患者的心率和血壓。

3.4 我們將呼吸放松療法和肌肉放松療法相結(jié)合，通過有規(guī)律的腹式呼吸氣和系統(tǒng)的收縮和舒張肌肉能夠轉(zhuǎn)移患者注意力［13］;增加副交感神經(jīng)興奮性，增加患者血氧飽和度，能夠解除患者不良情緒，平穩(wěn)患者生命體征。尤其針對(duì)術(shù)前3 h和術(shù)后24 h這2個(gè)特殊的時(shí)間段內(nèi)的患者，在采取心理放松方法的基礎(chǔ)上，還可以配合音樂放松，同時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)該切實(shí)解決患者住院期間的顧慮，對(duì)于家庭困難的患者應(yīng)盡可能協(xié)助解決經(jīng)濟(jì)問題;鼓勵(lì)患者家屬多來探望，為患者提供情感和社會(huì)支持;對(duì)于郁郁寡歡、情緒低落的患者，可以用積極樂觀的心態(tài)和語言感染患者，如在每日巡房或治療中告訴患者:您的臉色比昨天好多了，繼續(xù)配合很快就可以出院!幫助建立戰(zhàn)勝疾病和促進(jìn)康復(fù)的信心，保障ERCP順利完成和術(shù)后的康復(fù)。

4 小結(jié)

對(duì)實(shí)施ERCP的患者，臨床護(hù)士在圍手術(shù)期應(yīng)該注重患者的心理狀況，有針對(duì)性的放松訓(xùn)練具有穩(wěn)定患者心率和血壓作用，尤其在術(shù)前和術(shù)后24 h內(nèi)進(jìn)行，不僅能保證患者手術(shù)得以順利進(jìn)行，預(yù)防并發(fā)癥，而且能夠平穩(wěn)患者生命體征，促進(jìn)康復(fù)。

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