糖尿病與成人外科住院患者

尼科爾森

流行病學

英國糖尿病患病率約4%～5%，2型糖尿病約占90%。預計在未來十年內糖尿病的發病率會迅速增加，這是肥胖、缺乏體力活動、易感族裔和人口老齡化的綜合后果。隨著糖尿病患病率增加，需要手術的糖尿病患者人數也隨之增加。糖尿病并發癥（如外周血管疾病、冠心病、腎功能衰竭）經常需要手術治療，但可能和糖尿病本身關系不大。和非糖尿病患者相比，糖尿病患者的住院時間（尤其在骨科和整形外科）較長。

診斷

糖尿病的診斷標準見表1。因為不方便、成本更大和重復性差，口服糖耐量試驗（OGTT）一般不用于常規的糖尿病診斷。當無法進行糖尿病確診時使用OGTT試驗。三種糖代謝異常情況定義為：空腹血糖受損，糖耐量減低和糖尿病。空腹血糖受損和糖耐量減低者每年有5%～10%會進展為糖尿病。

并發癥

大部分糖尿病發病和死亡都和微血管和大血管并發癥密切相關。糖尿病并發癥的危險因素包括：糖尿病病程長、血糖控制不佳、肥胖、高血壓、高血脂，吸煙、久坐的生活方式。

微血管并發癥

在發達國家，糖尿病腎病已成為腎功能衰竭最常見的原因，目前已明確有幾個發展階段。持續性蛋白尿應積極治療，重點在控制血糖、血壓和血脂。ACEI和ARB能有效減緩腎病進展。和非糖尿病者相比，進展為終末期腎病的糖尿病患者的透析和移植結局更差、CVD（心血管疾病）的發病率和死亡率更高。

表1 糖尿病診斷標準

糖尿病性視網膜病變和腎臟病變的關系密切。視網膜病變最終可進展為增殖性視網膜病變，發生視網膜脫離、玻璃體出血、黃斑水腫等嚴重問題。

糖尿病神經病變的定義有廣義和狹義2種。外周血管疾病結合感覺神經病變往往是導致足部缺血的關鍵。就糖尿病自主神經病變發生率而言，1型糖尿病人群約為50%，2型糖尿病人群約為20%。心功能不全和胃輕癱都和明顯的感覺障礙相關。局灶性神經病變包括腕管綜合征（正中神經在腕管內受壓而引起的手指麻木等癥狀）、第三顱神經麻痹和糖尿病性肌萎縮。

大血管并發癥

糖尿病可導致廣泛的血管疾病，約使發生風險增加2倍，且獨立于其他危險因素。大約75%的2型糖尿病患者死于心血管疾病。心血管疾病的危險因素包括：腎病、植物神經病變、高血壓、高血脂等。在1型糖尿病患者，良好的血糖控制對大血管疾病的益處目前尚不清楚。有相當多的證據表明，高血壓、腎病和高脂血癥的強化治療，以及良好的血糖控制，可降低2型糖尿病患者的大血管并發癥風險。

藥物治療

目前可用于治療糖尿病的藥物見表2。下面略微談一下噻唑烷二酮（TZDs）、GLP-1受體激動劑、DPP-4抑制劑和胰島素。

表2 治療糖尿病的常見藥物

噻唑烷二酮類此類藥物可增加胰島素的敏感性，降低空腹和餐后血糖濃度，可使HbA1c水平降低1%～2%。單藥使用時不會引起低血糖，與其他藥物聯合使用時可能引起低血糖。主要副作用包括：水腫，體重增加，加重心臟衰竭。

GLP-1受體激動劑腸促胰島素是一種腸源性肽，GLP-1是其中一種。GLP-1可增加胰島素分泌，抑制胰高血糖素釋放，延緩胃排空，抑制食欲。靜脈輸注GLP-1可增加長病程2型糖尿病患者的循環胰島素水平。不幸的是，因其能被DPP-4快速降解，GLP-1的臨床使用有限。已開發的合成類似物，如艾塞那肽和利拉魯肽，能避免被DPP-4快速降解。GLP-1受體激動劑降低空腹和餐后血糖濃度，使HbA1c降低1%～2%，體重減少2～5kg。胃腸道副作用包括：惡心、嘔吐和腹瀉，通常在開始治療時發生。

DPP-4抑制劑此類藥物通過抑制DPP-4酶來加強內源性GLP-1的作用。對血糖水平和HbA1C的影響類似于GLP-1受體激動劑，但并沒有通過抑制食欲產生減重的作用。DPP-4抑制劑可作為單藥使用，耐受性良好，低血糖風險小，在胃腸道副作用方面好于GLP-1激動劑。

胰島素類似物胰島素治療的目標是模仿正常人的胰島素生理分泌模式。目前使用的胰島素類似物，如門冬胰島素、甘精胰島素、賴脯胰島素、地特胰島素。速效胰島素類似物可餐前15～30分鐘注射。長效胰島素類似物（如甘精胰島素和地特胰島素）的作用能夠覆蓋全天24小時。整個圍手術期使用長效胰島素類似物（基礎胰島素）是合乎邏輯的，并且該方案已在一些醫療中心使用。

術前評估

術前評估要點見表3。必須確定糖尿病的類型、糖尿病病程、當前的治療以及最近一次的HbA1c以便估計過去2～3個月的血糖控制情況。術前HbA1c過高（8%～9%或更高）已被證明和各種手術預后不良相關。由于糖尿病患者常存在明確的心血管疾病，所以術前應進行心血管疾病篩查并仔細審查當前治療。

同時需要評估的微血管并發癥是糖尿病腎病和糖尿病神經病變。24小時尿蛋白排出量表明了腎病的發病和嚴重程度。所有糖尿病患者手術前應測量血清肌酐濃度。對于需行局麻（RA）的患者，應確定周圍神經病變的存在和嚴重程度。最近的研究結果顯示，糖尿病患者的外周神經可能更容易受到創傷和局麻的毒性作用。伴自主神經病變的患者可能無明顯癥狀，但休息時心動過速、體位性低血壓、便秘/腹瀉、味覺性出汗、陽痿都強烈提示植物神經功能異常。術前檢測自主神經病變（通常通過測定心率變異性評估）并不是常規操作。

表3 術前評估的幾個關鍵項目

此外，還需明確患者術前的既往史和檢查結果。所有糖尿病患者應進行以下基本檢查：血糖、尿白蛋白和酮體、血色素、血尿素、肌酐、電解質和ECG。

血糖管理

糖尿病患者手術時的血糖控制很復雜。術前應盡量減少饑餓，術后應早日恢復進食，恢復至平時的治療方案。針對術后出現的惡心和嘔吐的預防和及時治療（如有必要）是圍手術期護理的重要組成部分。手術后內分泌和代謝的變化進一步增加了血糖控制的難度。麻醉藥物則可能會影響糖尿病患者手術時的血糖。

血糖管理的目的是避免低血糖和過高的高血糖，并提供必要的外源性葡萄糖和胰島素。

血糖目標

在過去十年中，很多危重病人相關研究的結果顯示，對糖尿病手術患者實施血糖控制有潛在益處。在心臟手術中，有證據表明，對糖尿病患者和非糖尿病者在術中和術后使用胰島素控制血糖可改善術后傷口感染的發生率。目前為止，極少有研究審查糖尿病患者接受一般手術時的血糖控制。在大多數實施“嚴格”血糖控制（<6.1mmol/L）的試驗中，低血糖是一種常見的風險。AACE（美國臨床內分泌醫師協會）和ADA（美國糖尿病協會）在2009年建議把血糖水平控制在6～10mmol/L。

1型糖尿病患者的血糖控制

葡萄糖-胰島素-鉀（GIK）治療一直是1型糖尿病外科住院患者的常規管理方法。上午入院手術后應盡快開始靜脈胰島素輸注，首次攝入膳食后應至少持續輸注1小時以防止高血糖反彈。Alberti方案（10%葡萄糖+胰島素+氯化鉀）已在很大程度上取代胰島素+5%/10%葡萄糖+有/無氯化鉀。胰島素泵治療較靈活，使血糖達標較容易，但安全性比不上Alberti方案，其成功的關鍵是保持胰島素持續輸注。多次中斷胰島素泵輸注會導致血糖控制的不良后果。

如果術前、術后的禁食時間較短，糖尿病患者可使用“基礎-餐時”方案時，而無需GIK方案。基礎胰島素會提供一個連續的胰島素釋放，如果圍術期空腹和患者常規的晚間空腹狀態類似的話，就不太可能導致低血糖。餐時胰島素在術后首次恢復膳食攝入時開始。這一策略在門診手術已取得成功。

2型糖尿病患者的血糖控制

用胰島素治療2型糖尿病患者的方法類似于1型糖尿病患者（見上文）。除胰島素以外的降糖藥物應在手術當天停止使用。那些接受大手術的2型糖尿病患者幾乎無一例外需要采用GIK方案，且因胰島素抵抗導致胰島素需求往往較大。管理“不大不小”的手術時在使用此方案方面是有爭議的。有人曾提出，使用GIK方案會導致更嚴重的代謝問題。臨床決定應符合患者的個體化需求。

術后二甲雙胍的使用需考慮潛在的乳酸酸中毒危險。如糖尿病患者的血清肌酐值正常，估算腎小球濾過率>50ml/min，二甲雙胍可立即恢復使用。

監測血糖

成功管理糖尿病患者的關鍵是根據血糖監測結果適當調整胰島素、葡萄糖或兩者的劑量。大手術期間和術后都應每小時測量1次血糖。如果血糖穩定，監測的時間間隔可以延長到2小時甚至4小時。

術后護理

術后護理包括適當鎮痛、治療惡心和嘔吐以及靜脈輸液。良好的術后鎮痛（尤其是類風濕性關節炎）可降低代謝性激素的分泌，有助于血糖控制。

使用非甾體類消炎藥必須非常謹慎，因為它們可能會進一步損害腎病患者的腎功能。手術過程中就應預防惡心和嘔吐，一旦發生必須及時處理。地塞米松會加重胰島素抵抗，所以最好避免使用。