2012年ADA糖尿病診療指南（一）

美國糖尿病協(xié)會

糖尿病是一種慢性疾病，醫(yī)務工作者需要對糖尿病患者進行持續(xù)的護理、自我管理教育和支持，才能達到預防急性并發(fā)癥和減少長期并發(fā)癥風險的目的。但是，糖尿病護理是復雜的，除了控制血糖以外還有很多問題需要解決。大量的證據(jù)表明有一系列干預措施可以改善糖尿病結局。

本指南旨在為臨床醫(yī)生提供切實的治療方法、治療目標和評估治療效果的方法。考慮到個體差異性，臨床醫(yī)生在臨床實踐中可進行適當?shù)男薷摹?/p>

本指南的主要內容包括糖尿病結局相關篩查、診斷和治療。大量的資料證明本指南所建議的干預措施符合成本效益。為了對指南所依據(jù)的證據(jù)進行澄清和編碼，美國糖尿病協(xié)會（ADA）制定了一套分級系統(tǒng)（表1），證據(jù)分級在每一條建議后會以A、B、C、E列出。

一、分類及診斷

A.分類

共有四種：

● 1型糖尿病（β細胞顯著減少或消失導致胰島素顯著下降或絕對缺乏）

● 2型糖尿病（胰島素抵抗背景下的胰島素分泌缺陷）

● 其他特殊類型，例如，β細胞功能遺傳缺陷，胰島素作用遺傳缺陷，胰腺外分泌疾病（如，囊性纖維化），藥物或化學物質誘發(fā)所致的糖尿病（如，艾滋病治療或器官移植后）

表1 ADA臨床指南證據(jù)分級體系

● 妊娠糖尿病（妊娠期間明確診斷的糖尿病）

有些患者因同時具有1型和2型的特點而無法進行明確歸類。例如，被確診為2型糖尿病的患者可能也會出現(xiàn)酮癥酸中毒。同樣，被確診為1型糖尿病的患者可能晚發(fā)或進展緩慢（但不間斷）。這些在診斷上存在的困難，在兒童、青少年和成人都有可能發(fā)生。隨著時間推移診斷會變得越來越明確。

2010年中國2型糖尿病防治指南：如果對診斷有任何不確定時，可先做一個臨時性分類，用于指導治療。然后依據(jù)對治療的初始反應再重新評估和分型。血清C肽和GAD抗體及其他與1型糖尿病相關的自身免疫標記物的檢測有助于鑒別診斷，但不能作為建立診斷的必要證據(jù)。

B.糖尿病的診斷

建議

多年來，糖尿病診斷都是以血糖（PG）為標準，包括空腹血糖（FPG）和口服75g葡萄糖耐量試驗（OGTT）2h PG。

2009年，由美國糖尿病協(xié)會（ADA）、國際糖尿病聯(lián)合會（IDF）和歐洲糖尿病研究協(xié)會（EASD）組成的國際專家委員會建議A1C用于糖尿病的診斷（A1C≥6.5%），這項建議最終在2010年通過。A1C診斷試驗是應用一種經過國家糖化血紅蛋白標準化計劃（NGSP）授權的方法進行測定，同時經由糖尿病控制和并發(fā)癥試驗（DCCT）進行追蹤和標化。

流行病學數(shù)據(jù)顯示，糖化血紅蛋白A1C和視網膜病變風險之間的關系，類似于FPG、OGTT 2h PG和視網膜病變風險之間的關系。并且，A1C更有優(yōu)勢，例如，更方便（不需禁食），更好的分析前穩(wěn)定性，應激和生病期間的波動也較小。但是A1C檢測所需成本較大，因此在發(fā)展中國家和某些地區(qū)A1C的使用有限。此外，對于一些貧血和血紅蛋白疾病患者，A1C檢測結果無法反映實際血糖情況。在某些紅細胞更新速度異常的情況下（如妊娠、溶血性貧血和鐵缺乏癥），糖尿病診斷就必須使用血糖標準。

目前，糖尿病診斷的血糖標準（FPG和OGTT 2h PG）仍然有效（見表2）。和FPG和OGTT 2hPG之間并非百分百吻合一樣，A1C和以血糖為基礎的測試也非完全一致。美國全國健康和營養(yǎng)調查（NHANES）的數(shù)據(jù)分析表明，和以FPG≥126mg/dl(7.0mmol/L) 進行篩查的結果相比，使用A1C≥6.5%進行篩查，糖尿病患病人數(shù)將減少三分之一。然而，在實踐中，很大一部分糖尿病患者仍不知道自己有糖尿病。因此，盡管目前指定的A1C切點的靈敏度較低，但是A1C試驗的廣泛普及可使明確診斷的糖尿病病例增加。至于這一缺點，隨著A1C試驗的實用性增強是可以彌補的。

與大多數(shù)診斷試驗相同，為了排除試驗誤差，糖尿病診斷試驗的結果也應該是可以重復的。因此，如果患者沒有明確的癥狀或高血糖危象，標準1～3應通過重復檢測來確定診斷。最好是重復相同的試驗。例如，如果首次A1C試驗結果是7.0%，重復試驗結果是6.8%，則可以確診為糖尿病。另一種情況是，同一患者進行2種不同的試驗（如FPG和A1C），如果試驗結果都在診斷界值以上，也可以確診為糖尿病。

表2 糖尿病診斷標準

同一患者進行2種不同的試驗（如FPG和A1C），如果只有其中一種試驗結果在診斷界值以上，那么應重復進行該試驗進行確診。例如，一位患者的A1C達到了診斷標準（2次結果≥6.5%），而FPG沒有達到診斷標準（<126 mg/dL或7.0mmol/L），或者相反，都應考慮有糖尿病。

由于所有試驗都存在分析前以及分析時的變異性，在反復檢測時，可能會出現(xiàn)以下情況，即第一個結果可能在診斷閾值以上，而第二個值在診斷閾值以下。這種情況在A1C試驗中不太可能發(fā)生，在FPG試驗中偶爾出現(xiàn)，在OGTT 2hPG中的可能性最大。除了實驗室誤差，這類患者的測試結果往往接近診斷閾值。醫(yī)務人員可以對其進行隨訪，并在3～6個月后重復檢測。

2010年中國2型糖尿病防治指南：關于用HbA1C診斷糖尿病的問題。近年來人們越來越傾向將HbA1C作為篩查糖尿病高危人群和診斷糖尿病的一種方法。HbA1C較OGTT試驗簡便易行，結果穩(wěn)定，變異性小，且不受進食時間及短期生活方式改變的影響，患者依從性好。2010年ADA指南已將HbA1C≥6.5%作為糖尿病診斷標準之一。2011年WHO也建議在條件具備的國家和地區(qū)采用這一切點診斷糖尿病。但是目前HbA1C檢測在我國尚不普遍，檢測方法的標準化程度不夠，測定HbA1C的儀器和質量控制尚不能符合目前糖尿病診斷標準的要求。而且，中國人群中HbA1C診斷糖尿病的切點是否與國際上一致尚待研究證實。基于以上原因，目前不推薦在我國采用HbA1C診斷糖尿病。

C.糖尿病風險增加（糖尿病前期）的分類

在1997年和2003年，糖尿病診斷和分類專家委員會認定了一類中間人群，此類人群的血糖水平未達到糖尿病診斷標準但高于正常水平。這種情況包括了空腹血糖受損（IFG）或糖耐量減低（IGT）。IFG定義為FPG 100～125mg/dL（5.6～6.9mmol/L），IGT定義為OGTT 2h PG140～199mg/dL（7.8～11.0mmol/L）。應當指出，世界衛(wèi)生組織（WHO）和一些其他的糖尿病組織認為，IFG定義為FPG110～125mg/dL（6.1～6.9mmol/L）。

2010年中國2型糖尿病防治指南：我國目前采用WHO（1999年）糖代謝狀態(tài)分類標準，定義空腹血糖受損（IFG）：空腹血糖6.1～6.9mmol/L，OGTT 2hPG＜7.8mmol/L。

IFG和/或IGT被稱為糖尿病前期，表示未來的糖尿病風險較高。IFG和IGT本身不應該被視為臨床實體，而應視為糖尿病和心血管疾病（CVD）的危險因素。IFG和IGT與肥胖（尤其是腹部或內臟型肥胖）、高甘油三酯、低/高密度脂蛋白膽固醇、高血脂和高血壓都有關系。

幾項前瞻性研究使用A1C來預測糖尿病的進展，結果顯示，A1C和糖尿病風險持續(xù)強相關。納入16項隊列的系統(tǒng)性回顧（n=44,203），平均隨訪5.6年后發(fā)現(xiàn)，A1C在5.5%～6.0%，5年的糖尿病風險增加9%～25%；A1C在6.0%～6.5%，5年的糖尿病風險增加25%～50%，比A1C在5.0%時的糖尿病風險高了20倍。一項針對非糖尿病成人的研究結果顯示，基線A1C在預測未來糖尿病風險方面優(yōu)于空腹血糖。其他分析表明，A1C在5.7%者的糖尿病發(fā)生風險類似于DPP（糖尿病預防計劃）的中高危者的糖尿病發(fā)生風險。

因此，考慮A1C在5.7%～6.4%者是未來糖尿病高風險人群是合理的，此類人群可簡稱為糖尿病前期。對于IFG和IGT者，如果A1C在5.7%～6.4%，糖尿病和心血管疾病發(fā)生風險已經升高，醫(yī)生并應給予有效的干預措施。A1C相關的糖尿病風險持續(xù)變化圖呈曲線形式，即隨著A1C的增加，糖尿病風險會隨之不成比例的升高。因此，對于那些A1C>6.0%的糖尿病高危人群，應加強干預和隨訪。表3顯示了糖尿病前期的分類。

表3 糖尿病前期的分類

二、無癥狀糖尿病患者的檢測

建議

● 超重或肥胖（BMI≥25 kg/m2*），有至少一項其他危險因素（見表4）的無癥狀成人，無論年齡，都應考慮進行2型糖尿病篩查和未來糖尿病發(fā)生風險評估。對于沒有這些危險因素者應在45歲開始進行糖尿病篩查。（B）

● 如果檢測結果正常，應至少每隔3年重復檢測。（E）

● 2型糖尿病篩查和未來糖尿病風險評估的內容包括：A1C、FPG和75g OGTT 2h PG。（B）

● 對于那些已確定的糖尿病較高風險者，如果適當?shù)脑挘委熎渌难芪ｋU因素。（B）

對于許多疾病而言，篩查試驗和診斷實驗之間有很大區(qū)別。然而，對于糖尿病而言，相同的試驗可用于篩查也可用于診斷。這里主要討論的是無癥狀個體的糖尿病篩查方法，也可用于糖尿病前期人群的糖尿病篩查。

A.成人2型糖尿病和2型糖尿病風險篩查

如果早期篩查方法合適的話，可以明確糖尿病前期和糖尿病。這兩種疾病很常見，發(fā)生率也在增加，因此為公共衛(wèi)生帶來了日益沉重的負擔。2型糖尿病患者在確診之前有很長一段時間的無癥狀期，也有相對簡單的測試可以用來篩查。此外，血糖負荷的持續(xù)時間是提示預后的一個重要指標，應采取有效的干預措施來預防糖尿病前期和糖尿病的進展，減少糖尿病并發(fā)癥風險。

2型糖尿病患者往往是在已經出現(xiàn)并發(fā)癥時才被診斷，美國有約四分之一的糖尿病患者仍未獲得確診。對無癥狀成人進行糖尿病前期和糖尿病篩查所采用的幾項檢測方法的有效性，還沒有被明確證明。一項針對糖尿病患者的大型歐洲隨機對照試驗（RCT），受試者的年齡在40～69歲，分為常規(guī)糖尿病治療組和多個危險因素強化治療組。隨訪5.3年后發(fā)現(xiàn)，2組比較，強化治療組的CVD危險因素有了顯著改善，但首起CVD事件發(fā)生率和死亡率沒有顯著性差異。從這項研究結果或許可以這樣認為，糖尿病的早期治療方法采取風險因素控制的方法是不錯的。

無癥狀成人糖尿病篩查標準見表4。對于任何年齡BMI≥25kg/m2、且至少有一個其他危險因素的個體都應考慮做糖尿病篩查。有令人信服的證據(jù)表明，某些種族的BMI危險閾值可能較低。一項大型多種族隊列研究結果顯示，在糖尿病事件發(fā)生率結果相同的條件下，白人BMI臨界值在30kg/m2，南亞人BMI臨界值在24kg/m2，中國人在25kg/m2，美國非洲人在26kg/m2。由于年齡是糖尿病的重要危險因素，45歲及以上人群即便無其他危險因素，也應進行糖尿病篩查。

表4 無癥狀成人糖尿病篩查標準

A1C、FPG和75g OGTT 2h PG都可用來篩查糖尿病。對IGT人群進行的2型糖尿病一級預防措施的有效性已得到驗證，但對于IFG或A1C水平異常人群還沒有獲得驗證。

目前檢測合適的時間間隔尚不可知。暫定為間隔3年的理由是，假陰性結果在短期內不會改變，而且，一個呈假陰性結果的個體在3年內發(fā)生嚴重的糖尿病并發(fā)癥風險也很小。

考慮到對異常結果的討論和隨訪的需要，應在醫(yī)療機構進行糖尿病篩查。現(xiàn)在不建議院外社區(qū)篩查，因為可能找不到陽性人群，或者無法進行隨訪檢查和醫(yī)治。對檢測結果陰性者也無法保證能夠進行重復檢測。社區(qū)的糖尿病篩查可能不易實現(xiàn)。

B.兒童2型糖尿病篩查

雖然對于兒童青少年這個總體而言，糖尿病患者比較少，但是在過去十年中，青少年2型糖尿病的發(fā)病率急劇上升，特別是在少數(shù)種族的青少年人群。和成人糖尿病篩查的建議一樣，存在高危因素或有遠期糖尿病發(fā)生風險的兒童和青少年應在醫(yī)院進行糖尿病篩查。篩查建議見表5。

C.1型糖尿病篩查

1型糖尿病患者通常會表現(xiàn)糖尿病的急性癥狀，血糖顯著升高，大多數(shù)病例是在高血糖發(fā)生后才被確診。但是，對1型糖尿病的預防研究證據(jù)結果顯示，檢測胰島細胞自身抗體能夠確定1型糖尿病危險個體。一些臨床試驗結果表明，這些檢測對于高危人群（如，有過一過性高血糖的或親屬中有1型糖尿病的人群）也是適用的。目前不推薦對無癥狀低危人群進行多項臨床檢測，因為在整體水平，1型糖尿病陽性率很低。對于那些篩查結果陽性者應告知有糖尿病風險。

三、妊娠期糖尿病（GDM）的檢查與診斷

建議

● 對于那些有危險因素的婦女，首次產前檢查進行2型糖尿病篩查時，采用2型糖尿病診斷標準。（B）

● 對于之前未發(fā)現(xiàn)糖尿病的婦女，妊娠24~28周時進行妊娠糖尿病（GDM）篩查，使用75g OGTT 2h試驗，診斷切點見表6。（B）

● 對于GDM婦女，產后6～12周進行2型糖尿病篩查，使用除A1C以外的檢測方法。（E）

● 曾被確診有GDM的婦女，應在產后進行終身糖尿病或糖尿病前期篩查，頻率為至少每3年1次。（B）

● 曾被確診有GDM的婦女，如果發(fā)現(xiàn)有糖尿病前期，為了預防2型糖尿病的發(fā)生，應該接受生活方式干預或二甲雙胍治療。（A）

多年來，GDM被定義為妊娠期間發(fā)生或首次發(fā)現(xiàn)的任何程度的糖耐量異常，該定義沒有考慮到這種糖耐量異常產后持續(xù)的情況（雖然多數(shù)病例在產后會恢復正常），也沒有排除孕前或妊娠開始時就存在糖耐量異常的情況。該定義有助于GDM的篩查和分類統(tǒng)一，但其局限性也是多年來公認的。隨著肥胖和糖尿病發(fā)生率增加，育齡期婦女發(fā)生2型糖尿病的人數(shù)在增加，妊娠婦女未被確診2型糖尿病的妊娠也在增加。因此，對有2型糖尿病危險因素（見表4）的妊娠婦女在首次產前檢查時篩查2型糖尿病是合理的，需要注意的是，篩查方法使用2型糖尿病診斷標準（見表2）。在首次產前檢查時發(fā)現(xiàn)有糖尿病的婦女，應明確診斷為糖尿病，而不是GDM。

表5 無癥狀兒童2型糖尿病篩查

GDM對母體和新生兒都有危險。HAPO（the Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes）研究是一項大規(guī)模（涉及約25,000名妊娠婦女）多國流行病學研究，該研究結果顯示，妊娠24～28周時母體血糖水平增加，會導致母親、胎兒和新生兒不良結局風險持續(xù)增加，該結果不排除之前被認為妊娠正常的婦女。對于大多數(shù)并發(fā)癥而言，并沒有任何的風險閾值。這些結果促使了妊娠糖尿病診斷標準的更新。2009年，IADPSG（國際糖尿病與妊娠研究協(xié)會）給出了GDM診斷標準的修訂建議，該小組建議，所有未被確診的婦女在孕24～28周都需進行75g OGTT試驗。此外，該小組還確定了空腹、75g OGTT 1h和75g OGTT 2h血糖的診斷切點，和HAPO研究的平均血糖水平相比，確定的血糖診斷切點的OR值最少為1.75。目前GDM篩查和診斷標準是根據(jù)IADPSG建議制定的，具體內容見表6。

GDM新標準將使GDM的發(fā)生率顯著增加，主要是因為確診只需有一個異常值，而不是兩個。ADA認為，使用GDM新標準預計會使GDM發(fā)生率顯著增加，GDM新標準對之前以為妊娠正常的婦女敏感。這些診斷標準的變化和令人擔憂的全球肥胖和糖尿病發(fā)病率增加相關，主要目的是使母體和嬰兒的妊娠結局能夠獲得改善。

誠然，對根據(jù)一個異常值確診為GDM的婦女進行干預治療的隨機臨床試驗不多。然而，新的觀察和回顧性證據(jù)表明，和被舊標準確診為GDM的婦女相比，使用新標準確診的女性（包括使用舊標準不能診斷為GDM的女性）的妊娠不良結局發(fā)生率沒有顯著差異。有干預性試驗主要針對的是比使用舊標準確診的GDM婦女的血糖水平低的婦女，結果顯示，干預后母體和嬰兒都能獲得一定的益處。該研究中婦女的隨訪頻率和血糖檢測頻率并不清楚，但是可能低于使用舊標準確診的GDM婦女。需要注意的是，有80%～90%的妊娠婦女能夠采用生活方式干預來治療。

美國婦產科學院（ACOG）在2011年宣布繼續(xù)使用GDM舊標準。其他幾個國家都采用了新的標準。

2010年中國2型糖尿病防治指南：所有妊娠婦女應在24～28周采取以下兩種方法之一測定血糖。一步法：進行75gOGTT檢測，①空腹血糖≥5.3mmol/L，②服糖后1h≥10.0mmol/L，③服糖后2h≥8.6mmol/L，④服糖后3h≥7.8mmol/L；2個以上時間點高于上述標準可確診。兩步法：先行50gOGTT進行初篩，服糖后1h血糖高于7.2mmol/L者行75gOGTT。

因為GDM舊標準并沒有排除之前存在的未被診斷的2型糖尿病，因此，曾被確診為GDM的婦女應在產后6～12周進行2型糖尿病的篩查，篩查方法采用非妊娠OGTT標準。不建議產后隨訪使用A1C來篩查持久性糖尿病。曾被確診為GDM的婦女，未來發(fā)生糖尿病的風險顯著增加，因此應在隨訪時對糖尿病和糖尿病前期進行篩查。

表6 GDM的篩查和診斷標準

曾被確診為GDM的婦女，如果發(fā)現(xiàn)有糖尿病前期，應進行生活方式干預或二甲雙胍治療。

四、預防/延遲2型糖尿病

建議

● 對于IGT（A）、IFG（E）或A1C 5.7%～6.4%（E）患者，應進行有效的持續(xù)干預計劃以達到減輕體重7%、增加體力活動（每周至少有150分鐘中等強度的運動，如步行）。

● 隨訪咨詢應該對取得成功很重要。（B）

● 考慮到糖尿病預防潛在的成本效益，這些計劃所產生的費用應由第三方支付。（B）

● IGT（A）、IFG（E）或A1C 5.7%～6.4%（E）患者，尤其是BMI>35 kg/m2、年齡<60歲、曾經被確診為GDM的人，可考慮使用二甲雙胍來預防2型糖尿病。（A）

● 對于那些糖尿病前期人群，建議進行糖尿病篩查，至少每年1次。（E）

隨機對照試驗（RCTs）表明，糖尿病高危群體（IFG、IGT或兩者兼而有之）通過干預可以顯著降低糖尿病發(fā)生率。干預措施包括：已被證實非常有效的強化生活方式干預（3年后糖尿病風險降低58%），以及一些藥物（如二甲雙胍、α糖苷酶抑制劑、奧利司他和噻唑烷二酮類），每一種藥物可以不同程度降低糖尿病發(fā)病率。3項大型研究結果顯示，生活方式干預后的2型糖尿病發(fā)生率持續(xù)下降，Da Qing 研究顯示生活方式干預20年可以降低2型糖尿病43%，DPS（the Finnish Diabetes Prevention Study）研究顯示7年干預后降低43%，DPPOS（the U.S.Diabetes Prevention Program Outcome Study）研究顯示10年干預后降低34%。

考慮到臨床試驗已證實的糖尿病前期進展為糖尿病的潛在風險，IGT、IFG或A1C5.7%～6.4%患者應進行生活方式干預，目標和DPP試驗中的目標相似（減輕體重7%、增加體力活動，每周至少有150分鐘中等強度的運動）。考慮到藥物治療對糖尿病的預防作用，共識小組認為二甲雙胍是唯一考慮的藥物。因為其他藥物會有成本問題、副作用以及在一些研究中缺乏持久效果等情況，所以共識小組未推薦用于預防糖尿病。對于那些BMI>35 kg/m2的人，二甲雙胍和生活方式干預在預防糖尿病方法的效果類似；對于曾經被確診為GDM的婦女，二甲雙胍聯(lián)合生活方式干預可使糖尿病風險減少50%。因此，建議二甲雙胍用于極高危人群（GDM史，極度肥胖，和/或那些有更嚴重或漸進性高血糖的人）可能是合理的。需要注意的是，DPP試驗結果顯示，對于那些年齡超過60歲的人，二甲雙胍組和安慰劑組在預防糖尿病方面沒有顯著差異。[未完]