肩難產36例臨床分析

首都醫科大學大興醫院（102600）郅玲玲

肩難產是產科急癥，其發生率雖然不高，但危害極大，一旦發生，容易引起慌亂，若處理不當會造成新生兒損傷，如新生兒窒息、顱腦損傷、臂叢神經損傷、鎖骨骨折等，甚至造成新生兒死亡；產婦損傷如軟產道損傷、子宮破裂、產后大出血等。隨著各個醫療機構降低剖宮產率，陰道分娩人數增加，肩難產的絕對發生數量上升。因此，對肩難產有重新認識的必要。本文對我院36例肩難產進行回顧性分析，旨在提高對肩難產地認識，減少肩難產的發生和其并發癥。

1 資料與方法

1.1資料 2006年1月～2011年12月在我院分娩總數為9211例，發生肩難產36例，發生率為0.39%。肩難產36例為觀察組；隨機抽取同期經陰道分娩的60例孕婦作為對照組。

1.2方法 比較兩組孕婦的年齡、孕產次、宮高、腹圍、妊娠期并發癥、第一產程、第二產程、產后出血、軟產道損傷情況；B超測量胎兒雙頂徑、股骨長度；新生兒出生體重、身長、頭圍的差異。分析肩難產的高危因素，評價肩難產的處理方法，預測及預防肩難產。采用SPSS13.0軟件進行統計分析，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。

1.3肩難產的診斷 胎頭娩出后，胎兒前肩被嵌頓在恥骨聯合上方，用常規助產方法不能娩出胎兒雙肩[1]。目前多認為，娩頭至娩胎體的時間間隔大于60秒，或胎頭娩出后要用輔助的方法完成分娩即為肩難產[2]。

2 結果

2.1兩組孕婦各項指標及分娩并發癥比較兩組孕婦在年齡、孕產次上比較無顯著差異。而宮高、腹圍、第一產程、第二產程的比較差異有顯著性。軟產道損傷、產后出血等差異均有統計學意義（P＜0.01），見附表1。

2.2兩組新生兒情況的比較 兩組新生兒出生前B超測定雙頂徑（BPD）、股骨長（FL）無顯著差異，出生體重、身長、頭圍比較差異有統計學意義，難產組均高于順產組（P＜0.01），見附表2。

2.3肩難產對新生兒影響 主要是窒息、神經損傷、骨折甚至死亡。發生新生兒窒息8例，占22.2%，1min阿氏評分≤7分，經處理后5min阿氏評分≥8分，有2例出現新生兒缺血缺氧性腦??；發生新生兒損傷9例，占25%，其中鎖骨骨折7例，臂叢神經損傷2例，無死亡。順產組未出現新生兒損傷。

2.4肩難產的高危因素 肩難產組中，巨大胎兒22例（61.1%），過期妊娠3例，妊娠期糖尿病2例，骨盆相對狹窄2例，陰道助產2例，第二產程延長3例，第一胎難產史2例。

3 討論

3.1肩難產的處理方法 肩難產一旦發生，應沉著冷靜，避免在驚慌中用力牽拉胎兒頸部，不能在宮底加壓，這會導致母嬰損傷。肩難產發生時助產者要作出正確而快速的處理。孕婦充分供氧，迅速清理胎兒口鼻黏液、吸氧并準備復蘇。按照美國婦產科學會介紹以下步驟處理肩難產（HELPERR）：①Help：請求幫助，請產科、麻醉科、兒科醫生到位，導尿排空膀胱。②Episiotony：作側切，以利于手術操作及減少軟組織阻力。在增大操作空間的同時可減少軟組織損傷，側切要大。③Leg：McRobert手法，助手協助產婦大腿向腹壁屈曲，相當于蹲位姿勢，使骶骨腰椎間角度變平，使產道拉平變直，增大骨盆入口平面。單獨使用此法有效率達40%～80%[2]。④Pressure：恥骨聯合上方加壓配合接生者牽引胎頭，減小雙肩徑利于胎肩通過。⑤Enter：Wood旋肩法。⑥Remove：后肩先娩法。⑦Roll：如以上方法失敗，采用Gasbin法，即產婦轉身，雙手掌、雙膝著地呈跪式。我院應用以上一種或幾種方法成功解決肩難產。操作應輕柔以減少母嬰損傷。熟練運用HELPERR法處理肩難產能顯著降低母嬰并發癥的發生[3]，每位產科醫生及助產士必須熟練掌握HELPERR法。

附表1 兩組孕婦產前及產時指標比較（±s）

附表1 兩組孕婦產前及產時指標比較（±s）

組別 宮高(cm) 腹圍(cm) 第一產程(h) 第二產程(h) 軟產道損傷(例) 產后出血(例)肩難產組 38.8±2.2 104.2±4.8 8.3±4.3 1.5±0.8 4 3對照組 33.6±2.1 95.6±3.8 6.9±3.2 0.8±0.5 0 0 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

附表2 兩組新生兒各項指標比較（±s）

附表2 兩組新生兒各項指標比較（±s）

組別 BPD(mm) FL(mm) 體重(cm) 身長(cm) 頭圍(cm) 1minApgar評分難產組 95.4±3.2 75.3±2.7 4032.5±434.5 53.5±2.6 35.2±1.7 8.3±2.3對照組 93.7±3.1 73.6±2.5 3276.8±423.5 50.1±1.1 33.4±1.3 10±0 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

3.2肩難產的高危因素 包括巨大兒、糖尿病、陰道助產、產程延長、多產、肥胖、前次肩難產等[4]。肩難產是巨大兒最嚴重的并發癥，并且肩難產的發病風險隨胎兒體重的增加而升高[5]。研究發現，第二產程時間延長超過2小時者肩難產的發生率明顯增加。先露下降緩慢或停滯、第二產程延長須行陰道手術助產者，是肩難產的危險信號。

3.3肩難產的預防

3.3.1隨著生活水平的提高，孕婦營養狀況好轉，絕大多數孕婦孕期不控制飲食，孕期發生巨大兒，妊娠期糖尿病的孕婦逐年增加，更增加了肩難產的發生率。因此加強產前宣教，合理指導營養，按體重指數[體重(kg)/身長2]指導孕期體重增長，能減少巨大兒及糖尿病的發生從而減少肩難產的發生。同時對妊娠期糖尿病患者進行良好的血糖控制。

3.3.2適當選擇剖宮產 巨大兒是發生肩難產的主要危險因素。有學者認為，胎兒體重超過4500g進行選擇性剖宮產術，將會降低肩難產的發生率和胎兒損傷[6]，但巨大兒不是剖宮產的絕對指征。非糖尿病孕婦，胎兒體重估計≥4000g，可選擇陰道試產，但應密切觀察產程。Lurie表明胰島素依賴型糖尿病產婦選擇性引產，可降低肩難產的發生率，而不增加剖宮產率[7]。在可疑巨大兒及恥骨弓偏低者陰道試產時嚴密觀察產程，適當放寬剖宮產指征，避免因難產鉗助產和肩難產發生，減少新生兒損傷。

3.3.3適宜助產技術 第二產程正確用力，胎頭娩出后，最好先讓胎頭自行復位，不必急于幫助行外旋轉，更不能行過度的外旋轉或誤將其旋轉至相反方向，否則可引起肩難產。不宜在宮底加壓，以免胎前肩嵌頓于恥骨聯合處，也可避免胎前肩與恥骨聯合處撞擊而鎖骨骨折[8]。急產或陰道助產胎頭迅速娩出，胎肩尚未進行適當變形以適應產道，也容易引起肩難產。加強助產人員地培訓，充分了解分娩機制，禁止不必要的干預，是預防肩難產的有效手段[9]。

3.4肩難產的預測 掌握其高危因素，產前可根據各項指標進行預測，肩難產大多為巨大兒，一般根據宮高、腹圍、先露高低、羊水多少、雙頂徑、體重等參數綜合分析，力求估測準確。研究認為，胎兒腹圍（FAC）與出生體重的相關性最好，發現95.5%的巨大兒的FAC＞35cm[10]。產時預測有巨大兒，伴有產程延長、產程停滯、胎先露下降緩慢，尤其伴有第二產程延長應視為肩難產的預警信號。頭位不正者，避免行中位產鉗或高位胎頭吸引術，及時行剖宮產術結束分娩[11]。

但現在仍不能以產程特點或模式來預測肩難產。有研究認為，超聲胸圍/頭圍比值≥0.99可能是肩難產良好地預測指標之一，但需要進一步臨床驗證。