公立醫(yī)院改革不能只依靠財(cái)政撥款全國政協(xié)委員、衛(wèi)生部副部長黃潔夫談公立醫(yī)院改革

本刊記者◎高軍

實(shí)習(xí)記者◎陳廣晶

我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革開展三年以來，取得的成績是有目共睹的，但存在的問題和困惑也是必須面對(duì)和解決的。醫(yī)改進(jìn)一步推行的難點(diǎn)在哪里，目前破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”格局的關(guān)鍵點(diǎn)是什么，增加政府投入是否真的是醫(yī)改成功的關(guān)鍵，我國的醫(yī)改之路如何能夠更穩(wěn)健地走下去？就這些大家共同關(guān)心的問題，本刊記者于今年兩會(huì)期間采訪了全國政協(xié)委員、衛(wèi)生部副部長黃潔夫。

醫(yī)改應(yīng)在體制改革上做文章

采訪中，黃潔夫委員首先肯定了醫(yī)改取得的成績，他表示“我們國家在前三年的第一階段的醫(yī)改取得了重大的成績”，在中央和各級(jí)政府共同努力下，很快形成了95%以上的城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療覆蓋網(wǎng)。

“但是我們醫(yī)改的難點(diǎn)也就是公立醫(yī)院的改革，還沒有觸碰到核心問題”，黃潔夫委員在談到醫(yī)改的主要問題時(shí)指出，按國家醫(yī)改辦的意見，公立醫(yī)院要在全國300多個(gè)縣級(jí)醫(yī)院進(jìn)行公立醫(yī)院改革試點(diǎn)，以破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”為關(guān)鍵的環(huán)節(jié)，推進(jìn)管理體制、補(bǔ)償機(jī)制、分配、采購等綜合改革。

但是，打破“以藥補(bǔ)醫(yī)”格局是不是就真的解決了問題呢？對(duì)此，黃潔夫委員認(rèn)為還是值得深入討論的。他說，“沒有醫(yī)院的發(fā)展，就沒有公立醫(yī)院改革，所以要制定一個(gè)合理可行的公立醫(yī)院改革路線圖。”落實(shí)總理報(bào)告中所講的“醫(yī)藥分開”、“管辦分開”，黃潔夫委員認(rèn)為，難點(diǎn)在于“醫(yī)藥分開”，“以藥補(bǔ)醫(yī)”的機(jī)制破除后，用什么去補(bǔ)醫(yī)。

黃潔夫委員進(jìn)一步指出，“以藥補(bǔ)醫(yī)”是改革開放初期形成的一個(gè)國家政策。所以對(duì)公立醫(yī)院改革的整體設(shè)計(jì)，單以破除 “以藥補(bǔ)醫(yī)”為關(guān)鍵環(huán)節(jié)去推進(jìn)這個(gè)工作，而不解決八十年代改革早期產(chǎn)生的以藥品加成來補(bǔ)償醫(yī)療衛(wèi)生投入不足的政策，不改變我們國家的醫(yī)院作為事業(yè)單位不符合市場經(jīng)濟(jì)規(guī)律的屬性，公立醫(yī)院改革將面臨進(jìn)退兩難的風(fēng)險(xiǎn)。

黃潔夫委員認(rèn)為，針對(duì)我國在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下形成的醫(yī)院服務(wù)體系，如果不從體系、組織結(jié)構(gòu)、管理經(jīng)營和監(jiān)管等方面進(jìn)行配套的改革，很難破局。“國家醫(yī)改辦應(yīng)該很好地總結(jié)近年來經(jīng)濟(jì)發(fā)展好的地區(qū)，江蘇、浙江、廣東、上海進(jìn)行公立醫(yī)院改革的經(jīng)驗(yàn)，加強(qiáng)從國家層面對(duì)公立醫(yī)院改革的統(tǒng)籌的力度，要把公立醫(yī)院改革和社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)，社會(huì)主義的民主政治，中國特色的文化建設(shè)和社會(huì)建設(shè)的基本目標(biāo)結(jié)合起來，進(jìn)行具有實(shí)際操作性的鏈接，要把公立醫(yī)院改革提升到體制改革這個(gè)層面，不要總是停留在管理層面做文章，這樣我們公立醫(yī)院的改革才能破局”。他說，各級(jí)政府采取這樣那樣的行政手段和措施，去解決“藥價(jià)虛高”，“過度醫(yī)療”，“醫(yī)患關(guān)系”等等這些問題時(shí)，往往是“按下葫蘆又起來瓢”，問題始終不能得到根本的解決。現(xiàn)在設(shè)定的調(diào)整服務(wù)價(jià)格、改革支付方式治標(biāo)不治本，難以實(shí)現(xiàn)破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”的目標(biāo)，他舉例說，“因?yàn)槲覀儸F(xiàn)在醫(yī)療價(jià)格是很多年沒有變了，很多手術(shù)費(fèi)用包括護(hù)理費(fèi)用，如果我們現(xiàn)在把衛(wèi)生服務(wù)價(jià)格來個(gè)大幅度提升的話，那么人民看病貴的問題會(huì)更嚴(yán)重，一方面把藥價(jià)好像是降下來了，但實(shí)際上沒有降，醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用反而升了，這樣人民會(huì)更感到看病貴沒有得到解決”。所以，公立醫(yī)院的改革應(yīng)該立足一個(gè)更開放的態(tài)度建設(shè)一個(gè)生機(jī)勃勃的醫(yī)療市場，即要明確闡明醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的社會(huì)服務(wù)的公益性性質(zhì)，保證人民健康的宗旨，逐步進(jìn)入政府主導(dǎo)，按市場規(guī)律辦事的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)改革，政府要主導(dǎo)，但是需按市場規(guī)律辦事。

醫(yī)療改革還應(yīng)依靠市場

關(guān)于財(cái)政補(bǔ)貼在整個(gè)醫(yī)改中的作用問題，黃潔夫委員提出自己的看法。“應(yīng)該不斷增加政府投入，但是為什么這個(gè)事情老是實(shí)現(xiàn)不了呢？”他說，“我們大家看看財(cái)政部的報(bào)告，又會(huì)失望，這個(gè)是因?yàn)槲覀儑姨幱谏鐣?huì)主義發(fā)展初級(jí)階段，是一個(gè)經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)的國家，各行各業(yè)都存在需要政府投入的問題，每個(gè)部門都要錢，錢就是那么多。完全靠增加政府投入，是很難解決‘以藥養(yǎng)醫(yī)’的問題的。”所以，目前政府的責(zé)任應(yīng)該是切實(shí)保障那些貧困的弱勢人群得到與基本醫(yī)療衛(wèi)生相稱的基本衛(wèi)生服務(wù)的權(quán)利，另外還要制定一個(gè)合理的制度，使那些有能力自付醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的人和國家共同去承擔(dān)、去分享不同層次的服務(wù)的費(fèi)用。黃潔夫委員認(rèn)為這是解決問題的關(guān)鍵，他說，“我們天天在說，要建立社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)體制，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)本來就是一個(gè)客觀的市場，應(yīng)該按市場經(jīng)濟(jì)規(guī)律辦事，現(xiàn)在老說以前的醫(yī)療衛(wèi)生是過度市場化，我是不同意這個(gè)觀點(diǎn)的。”他認(rèn)為不能再走計(jì)劃經(jīng)濟(jì)的老路，在強(qiáng)調(diào)過去政府應(yīng)該隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展不斷增加衛(wèi)生投入的同時(shí)，還要承認(rèn)，醫(yī)療是個(gè)社會(huì)生產(chǎn)，而不僅僅是一個(gè)公眾福利事業(yè)。

“總理的報(bào)告中間指出‘在十二五期間要調(diào)整經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)，推動(dòng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展方式的轉(zhuǎn)變，著力擴(kuò)大國內(nèi)的需求，特別是消費(fèi)需求，我國經(jīng)濟(jì)要不斷地向內(nèi)向型經(jīng)濟(jì)發(fā)展，因此公立醫(yī)院的改革應(yīng)該在改革的過程中，積極地培育醫(yī)療衛(wèi)生市場，解放醫(yī)療生產(chǎn)力，鼓勵(lì)市場競爭以拉動(dòng)內(nèi)需，推動(dòng)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，為社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展做貢獻(xiàn)，也只有這樣，公立醫(yī)院才能夠推進(jìn)改革，才能夠?qū)崿F(xiàn)健康可持續(xù)發(fā)展。’我們講，一個(gè)孩子，如果老是父母親給錢，是富二代、富三代，是很難成才的。” 他說，“一樣的道理，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)必須參與到社會(huì)主義經(jīng)濟(jì)建設(shè)之中，政府的財(cái)政應(yīng)該是投入到市場沒有辦法做的領(lǐng)域，比如說邊遠(yuǎn)貧困的地區(qū)、公共衛(wèi)生、慢病防治、大病救助，或是一些醫(yī)學(xué)的研究。現(xiàn)在公立醫(yī)院改革所需要的資金和資源，只要有好的政策，完全可以通過社會(huì)來獲得，要給社會(huì)立體辦醫(yī)提供一個(gè)公平創(chuàng)業(yè)的發(fā)展環(huán)境，這應(yīng)該是公立醫(yī)院改革的方向，不動(dòng)員社會(huì)力量作為公立醫(yī)院改革的基礎(chǔ)的改革，是不具有生命力的。”

談到這里，黃潔夫委員說，“我十分贊同北京市最近公布的北京向社會(huì)資本全面開放醫(yī)療服務(wù)市場的政策和鼓勵(lì)社會(huì)資本發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)去推動(dòng)醫(yī)院的大發(fā)展的舉措，打破擋住社會(huì)辦醫(yī)的玻璃門，把大醫(yī)院的醫(yī)療資源放出來，把醫(yī)務(wù)人員的積極性、主動(dòng)性釋放出來，才能很好地滿足群眾的基本醫(yī)療需求，社會(huì)的基本需求。”

民營醫(yī)院也要列入醫(yī)改計(jì)劃

針對(duì)要把醫(yī)院回歸公益性這一話題，黃潔夫委員強(qiáng)調(diào)，醫(yī)院本身就是公益性，無論是國內(nèi)還是國外，包括資本主義的醫(yī)院，都是公益性醫(yī)院。他說，“我們的醫(yī)院無論是過去還是現(xiàn)在，都是在共產(chǎn)黨領(lǐng)導(dǎo)下的為老百姓服務(wù)的醫(yī)院。但是，現(xiàn)在政府投入只占醫(yī)院總投入的10%。剩下的90%要靠醫(yī)院自身經(jīng)營去收費(fèi)，在這種情況下，醫(yī)院行為的趨利性難以從根本上解決。”他又說，“如果不解決90%要靠自己收費(fèi)解決的問題，又不在體制上、機(jī)制上進(jìn)行改革的話，我們強(qiáng)調(diào)的醫(yī)院的公益性只是紙上談兵。”

黃潔夫委員指出，必須要打破當(dāng)前的這種不能夠充分實(shí)現(xiàn)公益性的，公立醫(yī)院一統(tǒng)天下的局面。現(xiàn)在的公立醫(yī)院處于壟斷地位，我們的民營醫(yī)院是很弱小的，民營醫(yī)院沒有很好的政策，而且存在一些民營醫(yī)院靠虛假廣告和一些不是很正規(guī)的醫(yī)療方式坑害老百姓的現(xiàn)象，所以民營醫(yī)院的發(fā)展也必須納入到醫(yī)改的議程，實(shí)行“一攬子”設(shè)計(jì)。對(duì)此，他認(rèn)為公立醫(yī)院改革的“211工程”是一個(gè)很好的提案，即國家應(yīng)該保障、支持有限的公立醫(yī)院，形成一支以公立醫(yī)院改革為主體的體系，包括農(nóng)村的2000多家醫(yī)院，城市中代表國家或地區(qū)水平的1000多家醫(yī)院，還有100多家代表國家高端醫(yī)學(xué)科技中心的國家醫(yī)療中心。其他的醫(yī)院應(yīng)該按照地區(qū)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的實(shí)際情況，在政府的主導(dǎo)下，合理地進(jìn)行引進(jìn)社會(huì)的資本進(jìn)行改革，促進(jìn)發(fā)展，當(dāng)然這種改革應(yīng)該要穩(wěn)妥地進(jìn)行。

對(duì)于改革可能帶來的陣痛，黃潔夫委員的看法是，改革如果沒有陣痛那就不叫改革，只有在這種陣痛之中，醫(yī)護(hù)人員的積極性才能充分的發(fā)揮出來，才能夠有新的生命誕生，醫(yī)療衛(wèi)生的社會(huì)面貌才會(huì)出現(xiàn)多樣化服務(wù)的繁榮景象。

關(guān)鍵是要把“蛋糕”做大

關(guān)于今年財(cái)政撥款的問題，黃潔夫委員明確表示，“財(cái)政的投入肯定是在增加”，“財(cái)政部多撥些錢，多覆蓋些人，這跟我們醫(yī)療衛(wèi)生人員、跟我們的主力軍是沒有關(guān)系的，國家拿錢，實(shí)際上是老百姓的錢，是老百姓把自己的錢都用在自己的身上，跟我們醫(yī)護(hù)人員參加醫(yī)改是兩碼事情。”他再次重申財(cái)政撥款是有限，各醫(yī)院要積極參與市場競爭，通過醫(yī)護(hù)人員的勞動(dòng)，通過體制的改革，增加經(jīng)濟(jì)活力，把“蛋糕”做大，這樣才能從根本上解決問題。