右美托咪定超前鎮痛用于腹腔鏡膽囊切除術的劑量探討

陳愛鳳

在手術前采取干預措施,阻止傷害性感受器傳導,可防止中樞敏化，從而減輕疼痛[1]，被稱之為“超前鎮痛”[2,3]。右美托咪定是高選擇性a2-腎上腺素受體激動藥，其具有良好地鎮靜和鎮痛作用，已在臨床推廣應用。超前應用右美托咪定用于術后鎮痛，臨床報道較少。本研究選取不同劑量的右美托咪定，觀察其在腹腔鏡膽囊切除術患者的療效及不良反應。

1 資料與方法

1.1 資料分組 擇期行腹腔鏡膽囊切除術女性患者60例，ASAⅠ或Ⅱ，年齡20-59歲，體重45-70kg，無重大臟器疾患。經醫院倫理委員會批準，且患者知情同意。隨機均分為四組：C組，D1組，D2組，D3組。C組為對照組，于切皮前10min靜脈注射安慰劑（生理鹽水2ml）；其余三組于同一時點分別靜脈泵注右美托咪定（用生理鹽水稀釋至4μg/ml）0.5μg/kg、1μg/kg、1.5μg/kg。

1.2 麻醉方法 患者術前禁食，入室前肌注阿托品0.5mg。入室后建立輸液通道。Datex-Ohmeda多功能監護儀監測生命體征參數。麻醉誘導：依次靜注咪唑安定0.075mg/kg、雷米芬太尼2.5μg/kg、羅庫溴銨0.6mg/kg、依托醚酯0.3mg/kg行氣管插管，術中維持：丙泊酚、雷米芬太尼初始分別以 2-6mg·kg-1·h-1、0.10-0.5μg·kg-1·min-1維持，以后根據術中情況調整用量，羅庫溴銨間斷推注0.2mg/kg維持肌松。于患者皮膚切口縫合完畢時，停止輸注所有麻醉藥物。

1.3 觀察指標 患者一般資料、手術時間、術畢拔管時間，以及患者術后1h、2h、4h、8h、24h的VAS、Ramsay評分（雙盲法測定），VAS評分：0分為無痛，10分為最痛。評價:VAS<3為鎮痛良好,3-4基本滿意,>5鎮痛差。Ramsay評分：1分為不安靜煩躁，2分為安靜合作，3分為嗜睡，聽從指令，4分為睡眠狀態能被喚醒，5分為呼喚反應遲鈍，6分為呼喚不醒。2-4分為鎮靜滿意,5-6分鎮靜過度。同時記錄口干、惡心嘔吐等不良反應及術畢使用鎮痛劑（患者主訴疼痛難忍時，給予肌注曲馬多100mg）的發生情況。

1.4 統計分析 運 用SPSS13.0統計軟件進行統計學處理。計量資料以均數±標準差(x±s)表示，組間計量資料行單因素方差分析，兩兩比較用SNK-q檢驗（若存在方差不齊，行非參數檢驗）。計數資料行χ2檢驗。

2 結果

各組患者年齡、體重、手術時間的比較無統計學意義。

D2組、D3組的術畢拔管時間 （分別為34.2±0.4min、48.3±3.4 min） 均 長 于 C組（23.4±6.2 min），差異有統計學意義（P<0.05）。D3組的拔管時間長于D1組（26.1±5.6 min）、D2組，差異有統計學意義（P<0.05）。

與C組相比較，D1組在術畢1h、D2組和D3組在術畢各個時點的VAS低于C組，差異有統計學意義（P<0.05）。與D1組比較，D2組在術后4、8h及D3組在術畢各個時點的VAS低于D1組，差異有統計學意義（P<0.05）。D3組在術畢1、2h的VAS低于D2組，差異有統計學意義（P<0.05）。D3組在術畢1、2、4h的Ramsay高于其他三組，差異有統計學意義（P<0.05）。D1組、D2組在術畢1h的Ramsay高于C組，差異有統計學意義（P<0.05）。D2組在術畢1h的Ramsay高于D1組，差異有統計學意義（P<0.05），見表 1。

表1 各組患者術后VAS、Ramsay情況（分，x±s）

各組患者不良反應及術畢使用鎮痛藥的發生情況：D3組術畢口干的發生率(5例/15例)高于C組(0例/15例)，差異有統計學意義（P<0.05）；與C組相比較，其他三組術畢使用鎮痛劑的發生率（D1組、D2組、D3組分別為5例/15例、3例/15例、0例/15例） 低于C組（12例/15例），差異有統計學意義（P<0.05）。

3 討論

手術可使脊髓傳導傷害性刺激的感覺傳遞發生改變，脊髓背角的神經元興奮性增強[3]，即中樞敏化，從而感覺視野擴大，疼痛過敏,持續時間相應延長。麻醉性鎮痛藥（如阿片類）的超前應用，可通過阻止中樞神經系統（CNS）沖動誘發的有害刺激，和/或在感受傷害前先制止中樞神經系統的興奮性，降低或消除組織損傷后導致的中樞神經敏化，從而有效鎮痛[4]。

右美托咪定是新一代的高選擇性a2-腎上腺受體激動藥，其對a2腎上腺素能受體的親和力是傳統的可樂定的8倍，是a2受體的完全激動藥，內在活性更強[5]。右美托咪定通過激動突觸前膜a2受體，抑制了去甲腎上腺的釋放，終止了疼痛信號的傳遞；與脊髓內的a2受體結合產生鎮痛作用。本研究中，1μg/kg、1.5μg/kg兩組在各個時點的VAS均低于對照組，鎮痛效果佳。同時對照組術畢使用曲馬多的發生率（15例患者中有12例要求使用鎮痛藥）高于其他三組，提示對照組術畢雖使用曲馬多，術畢各個時點的鎮痛效果仍欠佳，可能是中樞已經敏化，疼痛過敏，此時再使用鎮痛藥效果欠佳。

a2腎上腺素能受體最密集的區域位于中樞的藍斑，藍斑核是下行延髓脊髓腎上腺素能通路的起源，對神經遞質的調控起重要作用。右美托咪定具有鎮靜作用，藍斑核是其產生催眠麻醉作用的關鍵部位，產生一種類似于正常睡眠的“可喚醒”的鎮靜狀態。本研究觀察到，隨著右美托咪定劑量的增加，術畢蘇醒時間逐漸延長。本研究中,1.5μg/kg劑量組患者術畢1、2、4h的Ramsay評分、拔管時間均高于/長于其他三組。1μg/kg劑量組患者在術畢1h的Ramsay評分、拔管時間雖然也高于/長于對照組，但并未導致蘇醒延遲。應用右美托咪定后口干的發生率隨著劑量的增加而增大[6]。本研究發現，1.5μg/kg劑量組術畢口干的發生率高于對照組，而其他兩個劑量組與對照組差異無統計學意義。

總之，超前右美托咪定1.0μg/kg靜脈泵注，可提供有效的術后鎮痛，不增加不良反應，不導致蘇醒延遲。

[1]Wilder Smith OH,Tassonyi E,Senly C,et al.Surgical pain is followed notonly by spinal sensitization but supraspinal antinociception[J].Br JAnaesth,1996,(76):816-821.

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[3]Woolf CJ,Chong MS.Preemptiveanalgesia-treatment post operativepain by preventingtheestablishment of central sensitization[J].Anesth Analg,1993,(77):362-379.

[4]Bao L,Jin SX,Zhang C,et al.Activation of deltaop ioid re cep tors inducesrecep tor insertion and neuropetide secre tion.Neuron,2003,(37):121-133.

[5]Ebert TJ,Hall JE,Barney JA,et al.The effectsof increasing plasma concentrationsof dexmedetomidine in humans[J].Anesthesiology,2000,(93):382-394.

[6]Tobise F,Toyosmima Y,Kawana S.Effect of dexmedetomi dineon hemodynamics in pediatric patients followingcardiac surgery[J].Masui,2007,56(4):409-413.