實習筆記在醫(yī)學生心血管內(nèi)科臨床實習中的應用與效果評價

盧少平 趙品婷

1.第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院心內(nèi)科，陜西西安 710038；2.第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院放療科，陜西西安 710038

培養(yǎng)臨床思維能力和獨立工作能力是臨床實習的根本任務。醫(yī)學院校對醫(yī)學教育日益重視并嚴格進行質量控制，臨床教師不再只是按照教學大綱完成帶教任務，應用有效方法對實習生的實習效果進行評價與控制也成為臨床教學中的重要部分。臨床實習的教與學管理和質量控制已成為醫(yī)院教學管理部門和臨床教師不可忽視的環(huán)節(jié)。我院心內(nèi)科對2009～2010年實習的五年制臨床醫(yī)學專業(yè)實習生采用記錄實習筆記方法，作為臨床實習的質控手段，取得了較好的效果，現(xiàn)總結報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年3月～2010年3月在某醫(yī)科大學兩所教學醫(yī)院心內(nèi)科實習的66名醫(yī)生為研究對象，其中，男54名，女12名，平均年齡（23.15±1.32）歲，均為5年制臨床醫(yī)學專業(yè)本科生，實習時間為4周。將66名實習醫(yī)生分成實驗組和對照組，其中，對照組 31 名，平均年齡（23.31±1.03）歲，男 17名，女 14名；實驗組 35名，平均年齡（23.11±1.21）歲，男 18名，女17名。兩組年齡、性別一般情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞ 0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組采用常規(guī)帶教方法，不記錄實習筆記；實驗組采用常規(guī)法帶教＋記錄實習筆記法。兩組教學內(nèi)容和實習時間相同，出科前2日進行理論考試和操作考試。實習結束后，教學組（由本科講師以上教師組成，共9人）成員應用自行設計的心血管內(nèi)科實習評價表對實習醫(yī)生的實習活動進行評價。

1.2.1 對照組 根據(jù)心內(nèi)科臨床實習教學大綱制訂教學計劃，指定通過醫(yī)院培訓和考核后具備教學資格的臨床教師帶教，按照教學計劃實施教學活動。本組實習生不記錄實習筆記，學習依靠個人自覺性，實習內(nèi)容包括：①基本功實習：每日參加查房、值班、交接班、病歷討論、死亡討論等日常診療活動，熟練掌握收集病史、查體、合理應用輔助檢查、醫(yī)療文書書寫等基本功。②基本技能實習：熟練掌握心肺復蘇、胸穿、電除顫、心電圖、心電監(jiān)護等基本操作技能。③布置臨床基本問題，培養(yǎng)和訓練學生的臨床思維：在臨床實習過程中，帶教教師預先選定好合適的病例，要求學生接觸患者，完整地采集病史和體格檢查，收集臨床第一手資料，并讓學生對獲取的臨床資料進行分析、歸納、總結，提出臨床診斷，最后教師進行一次臨床思維的分析過程，讓學生對照自己的臨床思維過程找出錯漏和差距，從而培養(yǎng)其正確的臨床思維方式。④復習專業(yè)理論：縱向聯(lián)系與本系統(tǒng)相關的解剖、組織、生理、病理等基礎知識，指導實習生將以往學過的知識串起來，指導實習生應用所學知識分析、判斷并解決遇到的臨床問題。橫向聯(lián)系養(yǎng)成良好的臨床思維方法，即讓實習生在臨床工作中學會作為醫(yī)生按照臨床思維路徑診治患者。首先聽取患者主訴、進行必要檢查，排除相似疾病，最后確立診斷。如患者主訴胸痛，可能的診斷有呼吸科的氣胸、肺癌等，或心內(nèi)科的心肌缺血、肺栓塞，或普外科的的膽囊炎、膽結石。因此，要橫向聯(lián)系理論知識進行鑒別診斷，拓寬臨床思維。⑤組織醫(yī)療活動：組織學生參加專家查房、病案討論、醫(yī)療差錯事故分析等醫(yī)療活動。⑥開展專題講座：對實習生開展專題講座，以橫向聯(lián)系知識和學科進展為主，比如歐美發(fā)達國家冠心病、高血壓等疾病的最新指南等，讓實習生了解權威性理論，構建專業(yè)知識結構，培養(yǎng)橫向思維。

1.2.2 實驗組 實驗組帶教教師和實習內(nèi)容、實習時間與對照組相同，并在對照組基礎上按照要求記錄實習筆記，具體如下：①第1～3周：記錄每日實習內(nèi)容，包括參加查房、交接班、值班、病例討論、專題講座、帶教老師布置的臨床基本問題及完成情況、遇到的問題及對策等教學活動及新到科室的感受、心得、需求。要求“我手寫我心”，避免抄寫。帶教老師每日批閱，對照教學計劃查漏補缺。②第4周：分析工作中遇到的問題與困惑及對帶教老師的意見和建議等。實習生做實習小結，對照教學大綱和考核標準，檢查完成情況，復習理論與操作，進行考核。

1.3 實習效果評價

1.3.1 理論、操作考試 實習結束前2 d進行理論和操作考試。理論與操作考試根據(jù)教學大綱命題，考試總分均為100分。

1.3.2 調查表評估 實習結束后，組織教學組（由本科講師以上教師組成，共9人）成員對實習醫(yī)生的實習活動進行評價，評價表為自行設計，包括實習態(tài)度、工作紀律、實習表現(xiàn)、實習效果、對實習筆記制度的評價5個方面，共15個問題。本研究發(fā)放評價表594份，回收有效評價表594份，其中，對照組279份，實驗組315份，回收率為100%。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 16.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組理論及操作考試成績比較

實驗組理論考試及操作考試成績均優(yōu)于對照組，差異有高度統(tǒng)計學意義（P<0.01）。見表1。

表1 兩組實習醫(yī)生理論考試及操作考試成績比較（±s，分）

表1 兩組實習醫(yī)生理論考試及操作考試成績比較（±s，分）

組別 實習醫(yī)生數(shù) 理論考試 操作考試對照組實驗組t值P值31 35 75.10±8.86 86.89±6.20 6.32<0.01 76.16±8.06 87.57±5.09 7.00<0.01

2.2 教學組成員對實習活動的評價情況

教學組9名成員對實驗組35名和對照組31名學生的實習活動情況應用自制評價表進行評價，在實習態(tài)度、工作紀律、病例書寫、臨床基本問題完成率等方面比較，實驗組明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05或P<0.01）。見表2。

3 討論

臨床實習是完成醫(yī)學生向合格醫(yī)生轉變的重要橋段，培養(yǎng)良好的臨床思維能力和獨立工作能力是臨床實習的主要目標。對醫(yī)學生進行正確的臨床實習指導，培養(yǎng)德才兼?zhèn)涞膶嵱眯歪t(yī)學人才，是提高醫(yī)學生臨床實習質量努力的方向。抓好臨床實習管理是保障臨床實習質量的基礎和前提[1]。隨著醫(yī)學的快速發(fā)展及其與自然科學、社會科學、人文科學等學科的交叉融合，醫(yī)學的內(nèi)涵越來越豐富，因此，在校教育在醫(yī)學教育中的比重越來越小。自主學習能力和終身學習能力被認為是醫(yī)學生必須具備的能力，其對醫(yī)學人才成長的高度與速度密切相關。自主學習能力指整合不同學科知識的能力、學習新知識的能力和刷新知識的能力[2]。因此，必須強調學生學習的自主性。如何激發(fā)使學生的能動性，學會自我培養(yǎng)是臨床教學的主要目標。文獻報道，臨床實習階段醫(yī)學生的學習需求已退居到較次要位置，擇業(yè)需求最高[3]。隨著我國教育規(guī)模的擴大，高等醫(yī)學院校數(shù)量和在校生人數(shù)由建國初期的44所1.52萬人發(fā)展到2000年時的177所71.48萬人[4]。醫(yī)學畢業(yè)生供過于求的矛盾使得學生面臨就業(yè)的重要抉擇時，疲于參加各種應聘會，無心顧及臨床實習；另一方面，就業(yè)的壓力和用人單位對人才招聘過于追求高學歷，使得大部分學生選擇考研，把實習的時間用于準備考研。總之，上述多種因素導致學生對實習不重視[5]。以往的臨床實習，教學計劃不斷改進，帶教老師按照教學計劃完成帶教，但實習效果參差不齊，其中，實習生的自主性學習是影響實習效果的一個主要因素。因此，針對學生的自主性學習問題，為控制臨床實習質量、加強實習質量管理、提高教學效果，我科在臨床教學中嘗試應用記錄實習筆記的方式并對其應用效果進行了評價。

表2 教學組成員對實習活動的評價情況比較[n（%）]

本研究結果顯示，實驗組學生理論考試和操作考試得分明顯高于對照組（P<0.05），教學組成員對實習活動評分實驗組明顯高于對照組（P<0.05）。在效果評價中分析發(fā)現(xiàn)，記錄實習筆記具有四個方面作用：第一，記錄實習筆記可以記錄教學活動，有效檢查實習生和帶教老師的教學計劃落實情況，加強實習質量管理。第二，增強對所學知識的鞏固和提高。實習生在記錄實習筆記的約束下，對收集病史的要點、診斷與鑒別診斷、治療要點、操作技能等必須查閱資料、摘錄要點，可以鞏固已學知識，還可以增加新知識，提高了理論水平。第三，記錄每日診療活動可以督促實習生多動手操作實踐，加深對所學知識的理解和運用，促進理論與實踐結合。此外，記錄實習筆記可以激發(fā)學生的創(chuàng)新能力和提高獨立解決問題能力。以學生為中心的學習方法有利于激發(fā)學生的求知創(chuàng)新動機[6]。在記錄實習筆記中，實習生可以在回顧臨床實踐過程中發(fā)現(xiàn)問題，動腦動手探索解決問題的方法，激發(fā)創(chuàng)新能力和獨立解決問題的能力。記錄實習筆記是對臨床診療活動的回顧與反思，有利于總結經(jīng)驗和教訓，養(yǎng)成反思性學習習慣，獨立解決問題能力得以不斷提高。第四，促進教與學互動，有利于教學相長。實習生記錄了自己視角所看到、聽到、想到、遇到的形形色色的問題、感受、需求，帶教老師通過批閱可以了解實習活動的全景，發(fā)現(xiàn)教與學中的問題，及時解決問題。同時，帶教老師可以在學生的視角中發(fā)現(xiàn)自己沒有發(fā)現(xiàn)、想到的問題或解決問題的新方法、好方法，獲得啟示，促進教學相長。

總之，深化臨床教學改革，加強臨床教學師資力量，強化實習管理和質量控制，需要廣大醫(yī)院教學管理部門和臨床教師關注臨床實習中的問題，堅持不懈地總結經(jīng)驗教訓、探索新方法，才能更好地完成臨床教學任務。

[1]郭翠英.醫(yī)學生臨床實習管理體會[J].包頭醫(yī)學，2010，34（2）：l26-127．

[2]徐正梅，范群銘，黎愛軍.中美住院醫(yī)師培訓工作的不計較及啟示[J].醫(yī)學教育探索，2010，9（9）：1153-1155.

[3]宋靜，李春方，余毅震.某醫(yī)學院562名臨床實習階段學生需求狀況調查[J].中國學校衛(wèi)生，2006，27（6）：477-478.

[4]王明仲，汪亨桂，李明強，等.醫(yī)學本科生“畢業(yè)后實習”現(xiàn)象成因與對策[J].中國高等醫(yī)學教育，2006；20（1）：74.

[5]吳文迅.醫(yī)學畢業(yè)生臨床實習中存在的問題與完善措施[J].中國誤診學雜志，2011，11（6）：1391-1392.

[6]曾鞏，陳彤春，周雪梅，等.反省式護理教學模式的探討[J]護士進修雜志，2006，21（5）：414．