高齡維持性血液透析患者臨床特點(diǎn)分析

高 卓 馮 燕 張赤兵 倫立德

空軍總醫(yī)院腎病科，北京 100142

隨著社會(huì)老齡化問題日益明顯，高齡維持性血液透析患者也逐年增多。由于老年患者病情復(fù)雜，并發(fā)癥多，對(duì)血液透析治療的耐受性較差，透析風(fēng)險(xiǎn)大，生存質(zhì)量低。如何提高高齡患者的透析耐受性，提高透析治療效果以及生存率、生存質(zhì)量，是目前臨床工作者面臨的難題。因此，高齡透析患者的臨床特點(diǎn)值得臨床關(guān)注分析。本研究將2010年1月～2011年1月在我院血液透析中心的75歲以上高齡維持性血液透析患者23例臨床資料分析報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年1月～2011年1月在我院血液透析中心進(jìn)行維持性血液透析治療的75歲以上高齡患者23例作為高齡組，并選取同時(shí)期于我院血液透析中心進(jìn)行維持性血液透析治療的老年非高齡患者25例進(jìn)行對(duì)照比較，作為非高齡組。所有患者均維持性透析6個(gè)月以上。高齡組男13例，女10 例，年齡 75～90 歲，平均（82.0±6.1）歲，其中，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺13例，占總高齡人數(shù)的56.5%，帶滌綸套中心靜脈（頸內(nèi)靜脈）長期留置導(dǎo)管10例，占總高齡人數(shù)的43.5%；非高齡組男 14 例，女 11 例，年齡 60～74 歲，平均（69.5±9.2）歲，其中，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺22例，占88.0%，帶滌綸套中心靜脈（頸內(nèi)靜脈）長期留置導(dǎo)管僅3例占12.0%。兩組一般資料比較，高齡組合腫瘤發(fā)生率高于非高齡組（P<0.05），其他各項(xiàng)比較兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

1.2 透析方法

常規(guī)碳酸氫鈉透析，每周透析2～3次，每次3.5～4.5 h，血流量200～260 mL/min，應(yīng)用普通肝素鈉或低分子肝素抗凝。所有患者均合理設(shè)定干體質(zhì)量，超濾量一般不超過5%干體質(zhì)量。定期復(fù)查血紅蛋白、血生化，堅(jiān)持應(yīng)用促紅細(xì)胞生成素，每周3 000～10 000 U，適時(shí)補(bǔ)充骨化三醇、碳酸鈣、鐵劑，對(duì)于高血壓患者應(yīng)用降壓藥，監(jiān)測血壓變化。

1.3 觀察指標(biāo)

所有患者均每3個(gè)月化驗(yàn)檢查，于透析上機(jī)前采空腹靜脈血測定血清白蛋白（ALB）、血紅蛋白（Hb）、轉(zhuǎn)鐵蛋白（TF）、尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）、甲狀旁腺激素（PTH）、C 反應(yīng)蛋白（CRP）水平；透析結(jié)束時(shí)終止透析并將血泵流量減慢至50 mL/min運(yùn)行1～2 min，然后采靜脈血測定透析后BUN，并計(jì)算尿素氮清除效率（Kt/V），Kt/V=-Ln（R-0.008×t）+[（4-3.5×R）×UF/W]，R=透析前 BUN/透析后 BUN，t為透析時(shí)間，UF 為透析超濾量，W為透析后體重[1]。統(tǒng)計(jì)兩組患者的低血壓、高血壓、血流不暢、管路感染、管路不暢及心律失常的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 透析間期兩組患者體重增長情況及透析中并發(fā)癥發(fā)生情況

高齡組患者透析期間體重平均增長（1.8±0.6）kg，非高齡組體重平均增長（2.6±0.9）kg，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；統(tǒng)計(jì)3個(gè)月高齡組與非高齡組發(fā)生透析并發(fā)癥的次數(shù)發(fā)現(xiàn)，高齡組患者透析中低血壓、心律失常、管路不暢、管路感染并發(fā)癥的月發(fā)生次數(shù)均高于非高齡患者（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者透析中各種并發(fā)癥的例次比較[總例次（次/月）]

2.2 高齡組與非高齡組透析充分性及各項(xiàng)生化指標(biāo)比較

兩組 Hb、ALB、CRP 水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 高齡組與非高齡組透析充分性及各項(xiàng)生化指標(biāo)比較（±s）

表3 高齡組與非高齡組透析充分性及各項(xiàng)生化指標(biāo)比較（±s）

注：與非高齡組比較，*P<0.05

組別 Kt/V Hb（g/L） TF（g/L） ALB（g/L） PTH（ng/L） CRP（mg/L）高齡組（n=23）非高齡組（n=25）1.37±0.27 1.38±0.23 103.25±29.51*107.23±28.00 1.77±0.39 1.79±0.40 33.31±3.14*37.00±3.42 289.64±135.47 278.58±127.31 7.75±4.53*3.57±3.02

3 討論

隨著血液凈化技術(shù)的不斷提高，血液透析患者的年齡和適應(yīng)證逐漸放寬，以及社會(huì)老齡化等種種因素，高齡血透患者比例逐年增加。目前我血液透析中心60歲以上老年患者比例已達(dá)50%，其中，大于75歲的高齡患者比例已達(dá)22.1%。高齡透析患者基礎(chǔ)狀態(tài)差，臟器功能不佳，病情復(fù)雜多變，給臨床處理帶來了一定的困難。因此，高齡血液透析患者的透析特點(diǎn)值得臨床關(guān)注探討[2]。

由于維持透析的老年患者普遍存在動(dòng)脈粥樣硬化，血管通路建立較困難，往往自身內(nèi)瘺建立失敗率高，并且內(nèi)瘺存活時(shí)間短。我院血液透析中心高齡患者中使用內(nèi)瘺的比例僅為56.5%，其余均為使用長期導(dǎo)管（43.5%），并且經(jīng)常發(fā)生血流不暢情況，需要定期溶栓封管；部分高齡患者存在老年癡呆或生活不能自理，不能很好的保持管周衛(wèi)生，導(dǎo)致感染率增加；而且高齡患者透析中易發(fā)生低血壓，尤其有糖尿病和心血管疾病的高齡患者，有時(shí)會(huì)因?yàn)檠獕翰▌?dòng)誘發(fā)心律失常。這可能是因?yàn)檠和肝鲋谐瑸V量相對(duì)偏高時(shí)導(dǎo)致循環(huán)血量的急驟減少，心肌功能失調(diào)所致[3]。本研究顯示，高齡的老年透析患者透析中低血壓、心律失常等并發(fā)癥的發(fā)生率均明顯高于非高齡組，并且透析中不能適應(yīng)較大量的脫水，對(duì)超濾耐受性差，因此，透析中往往需要心電監(jiān)護(hù)和血壓監(jiān)護(hù)。即使透析間期高齡患者體重增長在合理范圍的情況下，透析中也容易出現(xiàn)低血壓，往往不能達(dá)到理想的透析后干體質(zhì)量。

透析的充分性指標(biāo)方面本研究顯示，高齡組透析的充分性指標(biāo)Kt/v與非高齡組比較略有減低，但差異不明顯，并且絕大多數(shù)高齡患者能夠保持1.2以上的Kt/v值，提示老年患者透析充分性基本能夠達(dá)標(biāo)。高齡組TF水平同非高齡組未見顯著差異，可能與兩組患者均較充分使用鐵劑有關(guān)。高齡患者容易發(fā)生較嚴(yán)重的貧血。即使在同樣充分應(yīng)用了鐵劑和促紅細(xì)胞生成素情況下，與非高齡組相比，高齡組Hb水平仍不容易糾正達(dá)標(biāo)。我血透中心所有高齡患者均常規(guī)給予促紅細(xì)胞生成素以及鐵劑等糾正貧血，但從化驗(yàn)指標(biāo)來看，高齡組Hb情況與非高齡患者比較仍有較明顯差異。高齡患者易發(fā)生營養(yǎng)不良，本研究結(jié)果顯示，兩組患者反映炎癥和營養(yǎng)狀態(tài)的指標(biāo)CRP、ALB差異有顯著性。這提示在相同的透析劑量下，高齡透析患者較非高齡患者可能更容易出現(xiàn)微炎癥狀態(tài)，發(fā)生營養(yǎng)不良。營養(yǎng)不良與高齡患者胃腸道消化吸收功能差、蛋白質(zhì)攝入少、基礎(chǔ)病多等因素均有關(guān)[4]。高齡患者CRP升高可能與免疫功能衰退、營養(yǎng)狀況差、潛在感染，心血管疾病、動(dòng)脈粥樣硬化的血管內(nèi)皮炎癥等有關(guān)。目前許多國內(nèi)外報(bào)道認(rèn)為，微炎癥狀態(tài)是影響透析患者營養(yǎng)狀況的主要因素，微炎癥能加快分解代謝，抑制合成代謝，并抑制食欲[5-6]，因此，高齡透析患者的微炎癥狀態(tài)對(duì)營養(yǎng)不良有重要影響。

綜上所述，對(duì)于高齡尿毒癥透析患者，要做到注意營養(yǎng)治療，糾正營養(yǎng)不良及微炎癥狀態(tài)，改善貧血；盡量減少各種途徑血液的丟失，補(bǔ)充鐵劑；合理使用促紅細(xì)胞生成素，使其Hb維持在110～120 g/L；盡可能建立良好的血管通道，保持長期通暢，保持管路的良好維護(hù)；加強(qiáng)宣教，控制兩次血液透析期間患者體重增加量，避免透析中超濾過多，防治低血壓以及心血管并發(fā)癥的發(fā)生；可根據(jù)患者心功能狀況的不同，個(gè)體化調(diào)整透析模式和透析脫水量。總之，對(duì)高齡尿毒癥透析患者在臨床中應(yīng)引起充分重視，實(shí)行個(gè)體化的透析和治療，努力提高其透析耐受性，從而提高其生存質(zhì)量和存活率。

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