舒芬太尼對肺切術患者血液動力學、兒茶酚胺、白細胞介素-8的影響

劉新峰 閆書娜 李國鋒 郭東旭

河南省中平能化醫療集團職業病防治院麻醉科，河南平頂山 467001

應激反應在手術患者不良反應的發生機制和重大并發癥的發生中起重要作用。為了抑制應激反應采用過大劑量的芬太尼不但不能達到理想的效果，且會增加副作用的發生。本研究旨在觀察不同效應室濃度舒芬太尼對肺切除術患者血液動力學、兒茶酚胺、白細胞介素-8（IL-8）的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選擇我院2004年10月～2006年6月擇期肺癌手術患者57例，ASAⅠ～Ⅱ級，其中，男 43例，女 14例；年齡18～60 歲；體重 44～78 kg。 將其隨機分為 A、B、C 三組，每組19例。三組效應室濃度分別為0.3、0.4、0.5 ng/mL。

1.2 方法

所有患者誘導時依次靜脈注射咪達唑侖0.1 mg/kg，丙泊酚1.5 mg/kg，同時開啟舒芬太尼靶控輸注。當舒芬太尼達到效應室濃度后，靜注氯化琥珀膽堿1.5 mg/kg，行雙腔支氣管插管，順利插管后給予維庫溴銨0.1 mg/kg，微量泵持續輸注丙泊酚和間斷給予維庫溴銨維持麻醉，固定舒芬太尼的效應室濃度。術中根據患者的血液動力學來調節丙泊酚、阿托品、麻黃素等藥物的用量，使患者血壓穩定在一定范圍之內。手術結束前20～25 min停用舒芬太尼，術畢給予拮抗，拔管后，接鎮痛泵，送回病房。

1.3 觀察指標

記錄誘導前（T1）、插管時（T2）、切皮時（T3）、開胸時（T4）、游離切除肺周圍組織時（T5）、拔管時（T6）的血液動力學指標：收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）。 各組患者均在各時刻抽取靜脈血7 mL，離心后分別測出血清中腎上腺素（E）、去甲腎上腺素（NE）和IL-8濃度。記錄手術時間、麻醉藥用量、手術失血量、補液種類、補液量和尿量，記錄術中心肌缺血、心律失常、高血壓、低血壓的發生情況及阿托品、麻黃素的使用情況，術后蘇醒時間、惡心、嘔吐、煩躁等并發癥的發生情況，隨訪了解有無術中知曉。

1.4 統計學方法

采用SPSS 11.5統計軟件包進行統計學處理。計量資料以均數±標準差（±s）來表示，運用方差分析和最小顯著差（the least significant difference，LSD）t檢驗分析， 計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組術前一般情況比較

A、B、C三組間年齡、性別比、體重、手術時間、失血量、補液量、尿量比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 三組血液動力學各時刻變化比較

見表2。

2.3 三組血漿腎上腺素、去甲腎上腺素、白細胞介素-8和血糖的變化比較

見表3。

2.4 三組麻醉藥用量、蘇醒時間及術后并發癥的變化比較

見表4。

2.5 三組不良反應發生比較

術中，C組有2例患者發生低血壓應用了麻黃素。手術結束后，A組有2例患者發生煩躁，C組有1例拔管之后發生了舌后墜。

3 討論

舒芬太尼合適的靶控濃度在肺切術中能抑制應激反應，避免血壓和心輸出量大幅增加，維持循環系統的穩定[1-5]，且具有操作簡單、血液動力學穩定的優點，對臨床具有重要的意義。

研究顯示，A組患者的HR、SBP、DBP變化趨勢相同，均在插管、開胸、拔管時升高，且與T1時刻比較差異有統計學意義（P＜0.05）。B組和C組患者的血液動力學指標基本上無變化。從而可知，0.3 ng/mL的效應室濃度可以維持切皮時的血液動力學穩定，但是在插管、開胸、拔管時卻不能有效抑制應激反應。B組和C組患者在切皮時均有血液動力學指標的下降，但B組各時刻與術前比較基本變化不大，而C組與術前比較下降的明顯（P＜0.05）。A組內N和NE的變化，各時刻均較術前升高，但變化趨勢不是完全一致。A與B、C組相比，N和NE的變化趨勢基本一樣，但NE的變化更加明顯。從上所述，可知0.4 ng/mL或0.5 ng/mL的效應室濃度都能有效抑制應激反應的程度，只是0.5 ng/mL抑制的程度更大，而只有適度的應激反應對機體是有利的，所以0.4 ng/mL的濃度會更加合理。

表1 三組術前一般情況比較（±s）

表1 三組術前一般情況比較（±s）

組別 年齡（歲） 性別比（男/女，例） 體重（kg） 手術時間（min） 失血量（mL） 補液量（mL） 尿量（mL）A 組（n=19）B 組（n=19）C 組（n=19）P值44.3±12.3 41.8±11.3 44.3±12.3 0.796 11/4 12/3 11/4 0.887 62.8±8.8 64.3±8.4 62.2±10.0 0.809 175.8±32.0 185.7±35.2 189.5±32.9 0.528 414±174 439±135 386±112 0.609 1 920±274 2 026±209 1 930±365 0.542 493±143 448±111 505±208 0.592

表2 三組血液動力學各時刻變化比較（±s）

表2 三組血液動力學各時刻變化比較（±s）

注：與組內 T1比較，▲P ＜ 0.05；與 A 組比較，*P ＜ 0.05；與 C 組比較，※P ＜ 0.05；1 mm Hg=0.133 kPa

項目 組別 T1 T2 T3 T4 T5 T6 HR（次/min）SBP（mm Hg）DBP（mm Hg）A 組（n=19）B 組（n=19）C 組（n=19）A 組（n=19）B 組（n=19）C 組（n=19）A 組（n=19）B 組（n=19）C 組（n=19）76.7±12.6 78.5±10.9 78.9±10.5 122.5±10.8 126.1±11.6 125.3±11.4 77.8±6.1 78.9±8.4 72.7±7.2 88.7±10.5▲81.3±8.9*80.3±6.2*135.0±11.2▲123.4±10.2*123.1±10.4*84.5±9.4▲77.8±8.1*77.9±8.7*82.3±7.2 72.5±7.3*76.5±6.2*124.5±10.7 113.7±6.8*▲113.3±11.5*▲80.6±9.7 74.2±6.6*69.6±7.9*83.9±8.1▲77.4±6.7*76.6±7.6*136.2±8.5▲127.1±9.4*123.3±12.7*84.9±9.2※▲82.7±7.3※75.2±10.1 82.7±9.0 75.1±6.7*74.9±8.1*127.4±10.1 125.7±10.2 118.1±13.2*82.3±6.8 77.7±6.9 76.3±9.2*86.7±9.6▲77.9±9.9*74.5±9.5*134.5±9.1▲127.4±8.9*124.4±7.9*84.5±6.3▲79.3±7.3*75.5±5.4*

表3 三組血漿腎上腺素、去甲腎上腺素、白細胞介素-8和血糖的變化比較（±s）

表3 三組血漿腎上腺素、去甲腎上腺素、白細胞介素-8和血糖的變化比較（±s）

注：與組內 T1比較，▲P ＜ 0.05；與 A 組比較，*P ＜ 0.05；與 C 組比較，※P ＜ 0.05

項目 組別 T1 T2 T3 T4 T5 T6 E（μg/L）NE（μg/L）IL-8（μg/L）BS（mmol/L）A 組（n=19）B 組（n=19）C 組（n=19）A 組（n=19）B 組（n=19）C 組（n=19）A 組（n=19）B 組（n=19）C 組（n=19）A 組（n=19）B 組（n=19）C 組（n=19）62.8±23.5 74.5±18.9 66.4±19.2 126.0±50.4 122.1±28.1 115.6±38.8 0.277±0.030 0.287±0.080 0.252±0.041 5.13±0.61 4.96±0.65 4.87±0.45 81.4±23.0▲73.5±14.5 60.4±19.0*141.2±33.4 108.9±24.9*99.3±28.6*0.291±0.046 0.283±0.060 0.263±0.050 5.72±0.47▲5.04±0.56*4.90±0.42*73.2±17.7 72.3±19.5 61.5±18.5 132.4±37.6※119.3±31.3※95.7±23.1▲0.285±0.067 0.263±0.048 0.255±0.027 5.67±0.50▲5.02±0.68*4.74±0.45*82.9±18.4▲78.2±19.3 69.2±17.3*138.1±30.9 114.2±24.6*95.4±24.0*▲0.288±0.054 0.256±0.050 0.257±0.039 5.65±0.58▲5.21±0.63*5.08±0.58*80.1±18.5▲75.1±13.2 64.8±13.1*144.9±32.7 108.8±21.8*90.3±21.6*▲0.313±0.047▲0.273±0.071 0.226±0.051*6.14±1.00▲5.36±0.92*5.44±0.75*93.1±11.0▲81.9±11.7*73.1±9.7*139.9±27.1 107.0±17.9*93.0±15.3*▲0.329±0.035※▲0.297±0.051※0.204±0.049 6.57±0.97▲5.47±0.80*5.30±0.65*

表4 三組麻醉藥用量、蘇醒時間及術后并發癥的變化比較（±s）

注：與A組比較，*P＜0.05

組別 舒芬太尼（μg） 丙泊酚（mg） 維庫溴銨（mg） 蘇醒時間（min）A組B組C組75.32±21.46 93.56±17.85 106.60±13.50*644±157 616±157 597±175 13.3±5.2 15.2±3.4 12.4±3.0 3.6±1.5 5.6±1.1*6.8±1.3*

血清及局部組織液中的IL-8水平下降或不出現明顯的升高，將十分有利于行肺葉切除術的患者。有文獻報道肺切患者，IL-8在手術麻醉20 min后即開始升高[6]。而本試驗研究結果表明，0.3 ng/mL舒芬太尼的效應室濃度IL-8的水平在游離肺周組織時即手術一個半小時左右才明顯升高，差異有統計學意義（P＜0.05）。0.5 ng/mL的效應室濃度在整個麻醉過程中，IL-8水平基本沒有什么變化。0.4 ng/mL的效應室濃度在術畢拔管時，有所升高，但差異無統計學意義 （P＞0.05）。各效應室濃度舒芬太尼IL-8水平升高的時間不一致，0.3 ng/mL的效應室濃度在麻醉后90 min左右才顯著升高的，說明這三種舒芬太尼的濃度都可以不同程度地抑制促炎細胞因子的釋放，但0.4 ng/mL或0.5 ng/mL的效應室濃度抑制程度強，更加適合于肺切手術。

術中、術后可出現高血糖反應[7]，增加術后并發癥的發生[8-9]。本試驗研究結果顯示，各組血糖隨著手術時間的延長都有升高的趨勢，A組升高差異有統計學意義（P＜0.05）。血糖升高與腎上腺素和血液動力學變化基本一致，這就說明血糖的變化與多種激素的分泌和胰島素的抵抗有關。從結果顯示可知，0.4 ng/mL和0.5 ng/mL的效應室濃度可以有效地抑制應激血糖的變化。A組患者蘇醒快，所用舒芬太尼的量與B、C組比較差異均有統計學意義（P＜0.05），說明蘇醒時間與舒芬太尼的用量成正相關。術后A組2例發生煩躁，考慮可能與術中鎮痛不夠有關。C組2例發生低血壓和1例發生舌后墜可能與舒芬太尼用量相對過量有關，可見不良反應與舒芬太尼的應用量成正相關。

在本試驗中，所有的患者所用舒芬太尼總量均在1～2 μg/kg小劑量范圍之內，這與資料顯示的大劑量舒芬太尼才用于心胸外科并不相符，且相差甚遠，所以在臨床實際工作中用多大劑量的舒芬太尼還有待繼續研究。通過本試驗可以看出，0.4 ng/mL的舒芬太尼的效應室濃度的并發癥最少。

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