宮腔鏡子宮內膜息肉電切術后聯合媽富隆預防子宮內膜息肉復發的療效觀察

王 劍 鄧海燕

1.湖南中醫藥大學第一附屬醫院婦產科，湖南長沙 410007；2.湖南省地質礦產勘查開發局職工醫院婦產科，湖南長沙 410007

子宮內膜息肉是子宮內膜的局灶性增生，其原因多為炎癥、內分泌紊亂，特別是長期的雌激素刺激引起的內膜增生。對于子宮內膜息肉，宮腔鏡的治療目前有兩種手術方式：①宮腔鏡定位后息肉摘除；②宮腔鏡子宮內膜息肉電切術（TCRP）。第一種方法雖然簡單，容易操作，并發癥相對少，但是因其復發率高，故目前TCRP的應用更為廣泛。但是隨著對TCRP術后患者遠期療效的觀察，TCRP術后復發仍然是婦科醫師面臨解決的一個棘手的問題。本研究的目的是探索TCRP術后配合使用媽富隆是否可以降低TCRP術后子宮內膜息肉的復發，為行TCRP術患者的后續治療提供依據。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年1月～2011年1月在我院經宮腔鏡檢查診斷為子宮內膜息肉82例，年齡23～40歲，主要臨床表現為月經過多，經期延長，經間期出血，月經紊亂，將其隨機分為兩組，對照組（TCRP組）42例，TCRP術后不給予任何治療；治療組（TCRP+媽富隆組）40例，TCRP術后口服媽富隆3個療程。兩組年齡、臨床表現比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 常規檢查血、尿、糞便常規，陰道分泌物檢查，肝腎功能，血糖，電解質，凝血常規，輸血常規，TCT，心電圖，胸片，確診無生殖道急性炎癥、肝腎功能衰竭等禁忌證。術前禁食6 h。術前3 h陰道后穹隆放置0.4 mg米索前列醇以軟化宮頸。

1.2.2 手術器械 德國WOLF宮腔電切鏡，膨宮機，冷光源，膨宮液為5%葡萄糖液或5%甘露醇，膨宮壓力100～150 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），電切功率 60～80 W，電凝功率 50～60 W。

1.2.3手術操作 選用靜脈麻醉或連續硬膜外麻醉。患者取膀胱截石位，常規術野消毒、鋪巾、導尿。宮頸擴張棒擴張宮頸至10號，置入宮腔電切鏡檢查，探察息肉部位，大小及數目，環狀電極切除內膜息肉蒂部及基底部子宮內膜組織。切下組織全部送病理檢查。

1.2.4 藥物服用 治療組病理檢查報告為子宮內膜息肉后，術后第5天開始口服媽富隆，1片/次，1次/d，連續服用21 d為1個療程；下次服用時間為月經第5天開始，服用方法同前。一共連續服用3個療程。

1.2.5 術后隨訪 治療組、對照組所有病例均按規定時間隨訪1、3、6個月，每次均行婦科檢查并復查陰道B超，了解陰道流血、月經恢復和子宮內膜情況，術后第6個月復查宮腔鏡。宮腔鏡檢查見子宮內膜息肉診斷為子宮內膜息肉復發。

1.3 診斷標準

宮腔鏡下子宮內膜息肉參照《婦科內鏡學》[1]。陰道B超檢查以《實用婦產科超聲診斷》為標準[2]。組織病理學診斷參照《婦產科診斷病理學》[3]。月經改善包括月經量、經期、周期恢復至以往正常情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 16.0統計軟件進行數據分析，計數資料采用百分率表示，組間比較采用四格表的χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

術后6個月行療效判定，治療組月經改善率為85.00%，復發率為12.50%；對照組月經改善率為64.29%，復發率為33.33%。兩組月經改善及復發情況比較，差異均有統計學意義（χ2=4.614，P=0.032＜0.05；χ2=4.995，P=0.025＜0.05），治療組優于對照組。見表1。

表1 兩組宮腔鏡子宮內膜息肉電切術后6個月療效情況比較[n（%）]

3 討論

子宮內膜息肉可發生于任何年齡的婦女，患者有的無任何臨床表現，有的表現為月經量多、經期延長、經間期出血、月經不規則或絕經后出血、不孕，常常被誤診為功能失調性子宮出血。以往多采用非直視下的盲目刮宮，有些甚至行子宮切除手術。自宮腔鏡發明以后，大大減少了子宮內膜息肉的漏診率和誤診率，成為子宮內膜息肉診斷的金標準，通過宮腔鏡直視下觀察內膜情況可以及時準確地診斷出子宮內膜息肉，并且可以在直視下對子宮內膜息肉進行治療。

宮腔鏡下子宮內膜息肉手術方式有子宮內膜摘除術和TCRP兩種。宮腔鏡定位后行子宮內膜息肉摘除術，雖然手術過程中在宮腔鏡直視狀態下將息肉摘除干凈，但因為術中難以刮凈子宮內膜基底層的息肉根部，原本增殖活性較高的這些部位術后易再次發生過度增生的而再次形成息肉，所以這種手術方式術后復發率較高。Bouda等[4]報道，宮腔鏡下定位息肉摘除術后息肉復發率明顯高于宮腔鏡下電切術組，且復發間隔時間短。而TCRP在宮腔鏡直視下電切內膜息肉蒂部以及其內膜基底層，能很好地預防息肉的持續存在和復發，故目前宮腔鏡下子宮內膜息肉電切術的應用更為普遍。雖然TCRP是治療子宮內膜息肉的最佳方式，但隨著宮腔鏡電切術的廣泛開展，臨床上仍有不少研究報道TCRP術后子宮內膜息肉復發，故如何解決TCRP術后復發問題一直是臨床醫師探索的關鍵。

本臨床試驗研究TCRP術后配合媽富隆治療子宮內膜息肉對術后復發的觀察，旨在尋求減少TCRP術后子宮內膜息肉復發的方法。要減少子宮內膜息肉復發，關鍵要了解子宮內膜息肉形成機制及導致其復發的因素，目前的研究表明其發生及復發與雌激素關系密切：①Peng等[5]分析了子宮內膜息肉和息肉旁正常內膜組織中雌激素受體 （ER）、孕激素受體（PR）的含量，子宮內膜息肉中ER的量高于息肉旁正常內膜，而PR的量卻低于正常內膜。②長期的乳腺疾病、絕經延遲、肥胖、三苯氧胺服用者均為子宮內膜息肉發生的高危因素。③另有研究認為，息肉鄰近內膜異常增生或有子宮內膜增殖、子宮內膜異位癥患者，息肉的復發率明顯增加。以上研究均說明，局部子宮內膜雌激素高水平以及孕激素的缺乏與子宮內膜息肉的發生關系密切，子宮內膜受雌激素的長期刺激以致局部內膜呈現過度增生而形成息肉，所以如何防止子宮內膜局限性過度增生是預防和治療子宮內膜息肉的關鍵。媽富隆化學名為去氧孕烯炔雌醇，每片含去氧孕烯150 μg、炔雌醇30 μg，是以孕激素為主的短效口服避孕藥，因其對孕激素受體親和力強故可使子宮內膜由增生狀態轉變成分泌狀態，從而避免子宮內膜過度增生。通過以上筆者可以判斷：TCRP術后配合媽富隆治療，能及時有效地阻止子宮內膜受單一或過高雌激素的刺激，使增生期子宮內膜及時地轉化成分泌期的子宮內膜，從而防止子宮內膜過度增生形成息肉，故能有效減少子宮內膜息肉的復發，對子宮內膜息肉的治療和預防復發起了很好的療效。本篇臨床研究報道雖然顯示TCRP+媽富隆組術后復發率較單純TCRP組明顯減少，但是由于本研究病例資料樣本量不足，觀察時間不夠長，并且子宮內膜息肉的形成還與炎癥等其他方面因素有關，所以對于子宮內膜息肉的治療與預防復發還需進一步的研究和觀察。

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[2]吳鐘瑜.實用婦產科超聲診斷[M].天津：天津科技翻譯出版公司，1997：330.

[3]陳樂真，雷道年.婦產科診斷病理學[M].北京：人民軍醫出版社，2002：178-179.

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