肩難產7例臨床分析與預防

譚亞杰 黃麗梅 江 朵

廣東省深圳市龍崗區人民醫院產科，廣東深圳 518172

凡胎頭娩出后，胎兒前肩被嵌頓在恥骨聯合上方，用常規助產方法不能娩出胎兒雙肩，稱為肩難產（shoulder dystocia，SD）[1]。肩難產是一種少見的分娩急癥，一旦發生往往使接產者措手不及，操作不當極易對母嬰產生嚴重影響，如新生兒發生鎖骨骨折、臂叢神經損傷、顱內出血甚至死亡；母親可發生嚴重的外陰、陰道、宮頸裂傷，甚至子宮破裂等。給患兒、產婦及其家屬帶來極大的痛苦，也極易引起醫患糾紛。因此早期預防、識別和正確處理肩難產是非常重要的。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取我院2008年8月～2011年9月住院頭位分娩總數 4 275例，產婦年齡 22～38歲，體重 68～106 kg，孕次 1～2次，孕周38+5～41+6周。B超測胎兒雙頂徑 93～101 cm，股骨長徑68～79 mm。所有產婦均無心肺肝腎功能疾病，無哮喘及食物或藥物過敏等前列腺素應用禁忌證。住院檢查血常規和凝血功能均正常。

1.2 方法

回顧性分析2008年8月～2011年9月在我院住院頭位分娩中肩難產患者的分娩資料，觀察肩難產的助產方法、產婦合并癥及母嬰并發癥。

2 結果

頭位分娩總數4 275例中，發生肩難產7例，發生率為0.16%。新生兒體重在3 900～4 250 g，其中胎兒體重≥4 000 g 5例，發生率為71.43%，胎兒體重<4 000 g 2例，發生率為28.57%。7例肩難產助產方法與母嬰并發癥關系，見表1。

3 討論

3.1 肩難產的發生率

肩難產的發生率國外報道0.15%～0.60%，國內報道1.50%[1]，本組資料肩難產發生率為0.16%，與國外報道發生率基本一致。

表1 7例肩難產助產方法及母嬰并發癥情況

3.2 肩難產的原因

肩難產的高危因素很多，包括①巨大胎兒：巨大胎兒是發生肩難產的主要因素，其肩難產發生率遠高于正常體重兒，主要是因為隨著胎兒在母體內體重增加，胎兒周徑加大，胎兒肩徑可能超過頭徑而發生肩難產。本組7例肩難產中有5例為巨大胎兒，發生率為71.43%。因此，準確估計胎兒體重對預防肩難產的發生非常重要。②骨盆因素：正常情況下胎兒的雙肩在胎頭撥露時，應與骨盆入口斜徑或橫徑相一致入盆，如骨盆絕對或相對狹窄、扁平骨盆、骨盆傾斜度過大或恥骨聯合位置過低時，胎兒雙肩正好銜接于骨盆的狹窄處，導致肩部梗阻[2]。③產程延長或停滯：產時預測有巨大胎兒，伴有產程延長、產程停滯、胎先露下降緩慢，尤其伴有第二產程延長需助產應視為肩難產的預警信號[3]。巨大胎兒合并第二產程延長者，肩難產率由10%增至35%[4]。④妊娠合并糖尿病：妊娠合并糖尿病的孕婦巨大胎兒發生率達25%～40%[5]，因糖尿病時胎兒的軀干比胎頭的生長速度要快，所以，妊娠期糖尿病的巨大胎兒，應考慮剖宮產[6]。⑤過期妊娠：少數過期妊娠的孕婦胎盤功能正常，胎兒體重隨著孕期延長而增加，過期妊娠巨大胎兒發生率較足月妊娠增加3～7倍，肩難產發生率增加2倍[1]。

3.3 肩難產的處理

肩難產一旦發生，接產者必須鎮定，避免進一步牽拉胎頸，不可繼續在宮底加壓或強行拉胎頭，應先清理胎兒口腔及呼吸道黏液，陰道檢查排除胎兒畸形，確認系由于胎兒過大引起的肩難產后，導尿排空膀胱，較大的會陰側切口，必要時行雙側會陰切開。首先采用屈大腿法（Mc Robert法）：讓產婦大腿屈曲盡量貼近腹部，使恥骨聯合上移，骨盆傾斜度縮小，解除對胎肩的梗阻，助手在恥骨聯合上方加壓，以松動胎肩，迫使前肩入盆，絕大部分用此法可以解決。如無效，再選擇以下處理方式：①前肩娩出法：須與Mc Robert法同時應用，助產士一手伸入陰道，將示、中二指置于胎兒前肩的肩峰和肩胛骨之間，待下陣宮縮時將胎肩推至骨盆入口斜徑上，使之入盆，同時下壓抬頭，協助胎肩入盆下降并娩出。②旋肩法（Wood法）：胎兒雙肩嵌頓于骨盆入口前后徑上時，助產者一手沿骶凹伸入陰道，二指置胎兒后肩峰與肩胛間，推后肩促其向胸部方向轉動，另一手置母體腹部胎兒前肩部，雙手加壓，旋轉胎肩達骨盆斜徑上，也可將后肩旋轉180°，在旋轉過程娩出后肩，然后再向相反方向旋轉180°，娩出前肩。③后臂牽出法：助產者一手上托胎頭使之緊貼恥骨聯合，另一手（胎背在母體右側用右手，在左側用左手）沿陰道后壁骶凹處上滑，找到胎兒后臂，壓迫肘窩使之屈曲，使后臂滑過胎兒胸部，握其遠端的手加以牽拉，使后肩隨之娩出，然后下壓抬頭，幫助前肩娩出。④將產婦轉成“四肢著床”的姿勢，是近年來處理肩難產安全、快速而有效的一種方法，囑產婦倒轉身，用雙掌、雙膝跪于產床上[7]。該方法簡單，產婦配合度高。⑤斷鎖骨法：上述方法都不能奏效時，或胎兒畸形或死胎，可用手法自上向下折斷胎兒一側鎖骨以縮小肩徑，娩出胎兒后再將之手法復位，這種手法難度較大，活產時僅在不得已時為之[5]。

3.4 肩難產的預防

①指導孕婦進行科學飲食。在保證孕婦充足營養的基礎上，不要暴飲暴食，以免胎兒過分增重。以動物蛋白為主，同時增加富含豐富植物蛋白的食物，預防貧血及缺鈣；多食蔬菜、瓜果類富含維生素的食物；膳食中適當限制含脂肪、糖類較多的食物。②指導孕婦適當的運動與休息。適當的運動可以促進自身氣血的循環，有利于胎兒的健康成長而減緩胎兒體重的過分增長，而且可以起到防止過期妊娠的作用。③于孕20～24周進行血糖篩查，若血糖篩查異常，則行OGTT檢查，如異常則行飲食糾正并給予相應對癥處理，減少巨大胎兒的發生。④B超測量胎兒多個參數，如：雙頂徑、股骨長、頭圍、胸圍、腹圍等徑線，利用多元回歸方程預測胎兒體重，診斷符合率高達90%[8]。B超提示胎兒胸徑大于胎頭雙頂徑1.5 cm，胸圍大于頭圍1.6 cm或肩圍大于頭圍4.8 cm者，應考慮肩難產的可能[9]。⑤產程中活躍期晚期延緩或第二產程停滯達1 h以上是肩難產的預警信號；陰道助產時阻力大或宮口開全后胎頭雙頂徑仍停滯于中骨盆平面，先露部高于+3，此時應考慮肩難產的可能。⑥對存在有發生肩難產高危因素的產婦適當放寬剖宮產指征，如：妊娠期糖尿病的巨大胎兒、前次肩難產病史、宮高加腹圍＞140 cm、第二產程停滯、過期妊娠合并巨大胎兒等。⑦加強助產人員培訓，熟練掌握肩難產的各種處理方法，還可將肩難產處理方法作為產科醫師和助產人員繼續教育的內容。

肩難產是產科少見的棘手并發癥，對于存在高危因素的孕婦，應做好全面監測，做到心中有數。當發生肩難產時，迅速、熟練、有效地采取適當的助產方法可以有效降低母嬰并發癥。

[1]樂杰.婦產科學[M].7版.北京：人民衛生出版社，2008：123-125.

[2]Gottlieb AG，Galan HL.Shoulder dystocia：an update[J].Obstet Gynecol Clin North Am，2007，34（3）：501-502.

[3]辛志峰.肩難產的處理與預防21例分析[J].實用診斷與治療雜志，2005，19（9）：699-700.

[4]Jevitt CM.Shoulder dystocia：etiology，common risk factors，and management[J].Midwifery Womens Health，2005，50（6）：485-489.

[5]魏碧蓉.高級助產學[M].北京：人民衛生出版社，2002：162-163.

[6]唐旭輝.58 例肩難產臨床資料分析[J].當代醫學，2009，15（13）：45-47.

[7]戴飛燕.肩難產的預測與臨床應急處理[J].中國社區醫師，2011，14（13）：87-88.

[8]呂安翠，李菊梅.足月胎兒出生體重對分娩結局的影響[J].寧夏醫學雜志，2009，31（7）：643-644.

[9]Zundert AV，Ostheimer GW.Pain relief and anesthesia in obstetrics[J].New York：Churchill Livingstone，2006：43：125-132.