硬膜外腔麻醉和腰硬聯合麻醉對剖宮產中新生兒Apgar評分影響的比較

駱建寧 鄭河榮 張燕武 金純納 李文英

廣東省珠海市香洲區人民醫院麻醉科，廣東珠海 519070

本院2000年以前剖宮產的麻醉方式大部分選用硬膜外腔麻醉（EA）。近十年來，由于腰穿針的改進，大大減少腰麻主要并發癥——術后頭痛的發生，腰硬聯合麻醉（SCEA）已成為剖宮產常用麻醉方式。國內外麻醉專家對EA和SCEA對剖宮產中新生兒的影響存在不同的觀點，筆者就本院相關病例資料進行整理統計分析。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇1995～1998年3年中在EA下剖宮產病例和2005～2008年3年中在SCEA下剖宮產病例。入選標準：①妊足月健康產婦，產前胎兒檢查正常，術前胎兒監測胎心音正常，無缺氧表現。②產前門診及住院病歷資料完整。③EA和SCEA操作成功，脊神經阻滯效果確切和只使用利多卡因注射液、布比卡因注射液或兩者混合液為局麻藥的病例。排除標準：①母體因素：高齡產婦、糖尿病產婦、妊高綜合征和慢性高血壓、患傳染、免疫障礙、遺傳、過敏等疾病。母體有特殊用藥史，包括術前長期服用糖皮質激素、呋塞米、硫酸鎂、鎮靜藥及心理用藥。術前存在胎盤解剖與生理性功能障礙，包括胎盤早剝和前置胎盤。②胎兒因素：多胎，羊水過多、過少、污染，臍帶過長或過短、打結、脫垂、繞頸，宮內發育不良及畸形，早產兒，足月小樣兒。③分娩因素：第一、第二產程過長。④麻醉因素：出現局麻藥中毒癥狀；取出嬰兒前使用過鎮靜或鎮痛藥。符合上述條件，EA下剖宮產共2 484例，SCEA下剖宮產共3 032例，EA組產婦年齡為（25.5±3.8）歲，體重為（68.5±5.3）kg，SCEA 組產婦年齡為（26.3±4.7）歲， 體重為（66.4±6.2）kg。

1.2 麻醉方法

術前用藥阿托品0.25～0.50 mg肌注或不用藥。患者入手術室后，開放外周靜脈，連接多功能心電監護儀行ECG、BP、HR、SpO2連續監測。EA下剖宮產病例，選擇T12～L3進針，硬膜外腔穿刺及置硬外管均成功，注局麻藥試驗劑量后均無全脊麻出現，局麻用藥為利多卡因注射液、布比卡因注射液或兩者混合液（1∶1）。 SCEA 下剖宮產病例，選擇 L2～4進針，硬膜外腔和蛛網膜下腔穿剌均成功，局麻用藥全為B。術中輸入復方氯化鈉溶液，或者人工膠體和復方氯化鈉溶液，出現低血壓時給麻黃堿對癥處理[低血壓是指收縮壓低于80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）或較麻醉前下降大于20%]。

1.3 觀察項目

收集并記錄最高阻滯平面、局麻藥用量、手術時間、麻醉誘導至胎兒娩出時間（I-D）、子宮切開至胎兒娩出時間（UD）；收集并記錄新生兒 1、5、10 min Apgar評分，收集并記錄新生兒Apgar評分低于7分的各項具體評分。收集麻醉后出現低血壓、惡心嘔吐、呼吸乏力、寒戰、頭痛等椎管內麻醉主要并發癥的病例數。

1.4 統計學方法

采用SPSS 13.0統計軟件包進行分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用多因素方差分析，計數資料采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 產婦臨床相關資料

兩組產婦的年齡、體重相比無明顯差異（P＞0.05）。EA組與SCEA組比較，EA組的I-D和U-D都明顯高于SCEA組（P＜0.01或P＜0.05），EA組的最高感覺阻滯平面明顯低于SCEA組（P＜0.05），而EA組利多卡因和布比卡因的總用量明顯多于SCEA組（P＜0.01）；EA組麻醉后低血壓、惡心嘔吐、呼吸乏力的發生率都明顯低于SCEA組（P＜0.01），但兩組寒戰和術后頭痛的發生率相比無顯著差異（P＞0.05）。見表1。

2.2 新生兒的Apgar評分

EA組與SCEA組比較，EA組新生兒1 min的Apgar評分明顯低于SCEA組（P＜0.05），見表2。出嬰后1～10 min Apgar評分低于7分的新生兒總例數EA組明顯多于SCEA組（P＜0.05）；在Apgar評分低于7分新生兒的具體各項評分中，出嬰后1、5、10 min EA組新生兒的肌肉張力明顯低于SCEA組（P＜0.01），出嬰后1、5 min EA組新生兒的呼吸評分低于SCEA組（P＜0.05），出嬰后1 min EA組新生兒的皮膚顏色和刺激反射評分都低于SCEA組（P＜0.05），見表3。

3 討論

近年來我國剖宮產率明顯增高，EA及SCEA用于剖產麻醉均滿足手術要求。EA具有并發癥少，可用于術后鎮痛等優點，但阻滯平面出現較慢，阻滯不全率較高，甚至達25%以上[1]，局麻藥用量大，肌松效果差，給產婦帶來一定的痛苦，也給術者帶來一定的困難。SCEA起效迅速，局麻藥用量少，為手術快速娩出胎兒贏得時間，減少對新生兒的影響。

表1 產婦臨床相關資料

表2 新生兒 1、5、10 min Apgar評分（±s，分）

表2 新生兒 1、5、10 min Apgar評分（±s，分）

注：與EA組比較，P＜0.05

組別 Apgar 1 min 5 min 10 min EA 組（n=2 484）SCEA 組（n=3 023）9.2±1.1 9.7±0.2a 9.5±1.3 9.8±0.1 9.7±0.4 10.0±0 a

表3 新生兒Apgar≤7分的各項具體評分（±s，分）

表3 新生兒Apgar≤7分的各項具體評分（±s，分）

注：與EA組比較，aP＜0.05、bP＜0.01

項目 EA 組（n=65）1 min 5 min 10 min SCEA 組（n=11）1 min 5 min 10 min出嬰后時間皮膚顏色心率呼吸肌肉張力刺激反射構成比[n1/n（‰）]1.2±0.5 1.6±0.2 0.7±0.4 0.5±0.3 0.9±0.3 1.7±0.2 1.8±0.1 1.1±0.2 0.3±0.1 1.2±0.5 1.8±0.3 2.0±0 1.5±0.3 0.9±0.5 1.6±0.2 1.5±0.2a 1.9±0 1.4±0.2a 1.8±0.1b 1.7±0.2a 1.8±0.1 2.0±0 1.9±0a 2.0±0b 1.8±0.1 2.0±0 2.0±0 2.0±0 2.0±0b 2.0±0 65/2 484（26.1） 11/3 023（3.6）a

局麻藥注入硬膜外間隙，母體靜脈血中局麻藥濃度可在20～30 min時達到最高值，臍靜脈血中局麻藥濃度可在30 min時達到最高值。不同局麻藥進入胎盤的移行速度也不同，具體影響因素有局麻藥的蛋白結合度、局麻藥的分子量、局麻藥的脂質溶解度、局麻藥在胎盤中的分解代謝[2]1312-1314。利多卡因與母體血漿蛋白的結合度為45%～55%，布比卡因與母體血漿蛋白的結合度為51%～66%，兩者與母體血漿蛋白的結合度都比較低，局麻藥進入胎兒血液的量則較大。利多卡因和布比卡因的分子量均在400以下，較容易通過胎盤。兩者均不被胎盤分解代謝，大部分在肝臟經酶的作用而失活。利多卡因和布比卡因均為酰胺類局麻藥，脂溶解度較高，較易通過胎盤。所以，利多卡因和布比卡因在硬膜外腔或蛛網膜下腔用藥時，隨著用藥量的增大胎兒局麻藥的血濃度也隨之增高。

Apgar評分是自1953年倡用以來，至今仍為國際公認的評價新生兒的最簡捷、最實用的方法[3-6]。Apgar評分是判斷新生兒出生時有無窒息及窒息的輕重程度，指導復蘇搶救、復蘇后治療及預測預后的重要臨床觀察指標。Apgar評分包括5個方面，即心率、呼吸、肌張力、刺激反射和皮膚顏色，各項目0～2分，滿分為10分。總分0～3分為重度窒息，4～7分為輕度窒息，8～10為正常。從本研究結果可以看出，EA組的I-D和U-D都明顯高于SCEA組，主要由于EA起效慢、肌松效果差影響；EA組利多卡因和布比卡因的總用量明顯多于SCEA組。EA組出嬰后1～10 min Apgar評分低于7分的新生兒總例數明顯多于SCEA組。在Apgar評分低于7分新生兒的具體評分中，出嬰后1、5 min EA組新生兒的呼吸評分低于SCEA組，出嬰后1 min EA組新生兒的皮膚顏色和對吸引刺激反射評分都低于SCEA組，尤其值得注意的是出嬰后1、5、10 min EA組新生兒的肌肉張力顯著低于SCEA組。有資料顯示，實施EA的產婦其新生兒臍靜脈血的利多卡因濃度為腰麻的3.4倍[7-10]，局麻藥可能影響新生兒的肌張力，使其略有下降，究其原因可能與神經肌肉結合處的沖動傳遞受到損害，脊髓反射活動受到抑制有關，該改變可持續到出生后12 h[2]612。所以，本研究認為EA下剖產中Apgar評分低于7分的新生兒主要表現為新生兒肌張力下降，這應與局麻藥用量增多有關，術中I-D過長和取嬰困難加重了新生兒宮內缺氧，導致新生兒Apgar評分進一步降低。SCEA不良反應主要表現為低血壓、嘔心嘔吐和呼吸乏力，主要與脊神經阻滯完善、阻滯平面過高和胎兒壓迫下腔靜脈影響血液回心量有關。兩組寒戰和術后頭痛的發生率無明顯差異，其原因有待探討分析。

綜上所述，本研究提示：在剖宮產中，EA組Apgar評分低于7分的新生兒明顯多于SCEA組，這與局麻藥用量大和麻醉誘導至胎兒娩出時間長關聯性大；在SCEA中局麻藥對新生兒Apgar評分影響甚少。

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