參附注射液對膿毒癥患者心肌損傷的保護作用

鄒捍東 周青山 周晨亮 夏文芳 姚 蘭

武漢大學人民醫院重癥醫學科，湖北武漢 430060

膿毒癥是感染因素引起的全身炎癥反應綜合征（SIRS），常發展為膿毒性休克、多臟器功能障礙綜合征（MODS），為臨床危重患者的常見死亡原因之一。嚴重膿毒癥患者各個器官功能都可以受累，心血管系統受累往往表現為外周血管阻力下降和心臟泵功能衰竭[1]。由于膿毒癥發病可牽涉到多種病理途徑，而中醫藥治療有多作用、多靶點特點，經典中藥制劑參附注射液常用于救治心源性休克、充血性心力衰竭等疾病，可能對膿毒癥心肌損傷亦有治療作用[2-4]。本研究旨在通過觀察參附注射液對膿毒癥患者血肌鈣蛋白Ⅰ（cTnⅠ）和腦尿鈉肽（BNP）水平的影響，探討其對膿毒癥患者心肌損傷的保護作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年12月～2011年12月入住我院重癥醫學科的48例成年膿毒癥患者，其中，男28例，女20例；年齡24～66歲，平均（42.6±16.8）歲。入選標準：①≥18歲的成年患者；②膿毒癥診斷標準：采用2008年美國華盛頓 “國際膿毒癥定義會議”制訂的診斷標準。排除標準：①住院時間＜72 h；②確診腫瘤患者；③既往有嚴重心衰、肝硬化、尿毒癥、慢性呼吸衰竭、癡呆和造血系統嚴重損傷者；④HIV感染者，系統性紅斑狼瘡（SLE）等自身免疫系統疾??；⑤腦死亡；⑥合并各類型的精神??；⑦對本藥過敏者；⑧經血液濾過治療者。符合入選標準的患者分為SF組（n=30）和對照組（n=18）。兩組患者在性別、年齡構成及治療前急性生理學和慢性健康狀況評分Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHE Ⅱ）以及血cTnⅠ、NT-proBNP水平之間的差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。APACHEⅡ評分由急性生理學評分（A）、年齡評分（B）、慢性健康狀況評分（C）三部分組成，最后得分為三者之和。理論最高分71分，分值越高病情越重。

1.2 方法

SF組患者在常規ICU抗膿毒癥集束化治療基礎上同時加用參附注射液：靜脈輸注參附注射液100 mL，加入100 mL生理鹽水，每日1次，對照組患者給予等量注射用生理鹽水。記錄兩組患者治療前（T0），治療后 24 h（T1）、48 h（T2）及 72 h（T3）的血cTnⅠ和NT-proBNP水平；T0時點和 T3時點的APACHEⅡ評分，ICU住院時間以及28 d病死率。

1.3 統計學方法

數據采用SPSS 17.0軟件進行統計學處理，計量資料采用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

表1 兩組患者基本情況比較（±s）

表1 兩組患者基本情況比較（±s）

組別 例數 年齡（歲）性別比（女/男）APACHEⅡcTnⅠ（ng/mL）NT-proBNP（pg/mL）SF組對照組t/χ2值P值30 18 43.2±17.2 46.8±18.5 1.12＞0.05 18/12 10/8 0.68＞0.05 18.85±5.65 19.76±7.18 0.87＞0.05 5.18±1.15 5.25±0.87 1.23＞0.05 5 551.56±354.23 6 102.63±312.21 1.27＞0.05

2 結果

2.1 兩組患者血cTnⅠ和NT-proBNP水平比較

兩組患者T0時點的血cTnⅠ和NT-proBNP水平差異無統計學意義（P ＞ 0.05），SF 組患者 T1、T2、T3時點的血 cTnⅠ和NT-proBNP水平低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2、3。

表2 兩組患者血cTnⅠ比較（±s，ng/mL）

表2 兩組患者血cTnⅠ比較（±s，ng/mL）

組別 例數 T0 T1 T2 T3 SF組對照組t值P值30 18 5.18±1.15 5.25±0.87 0.93＞0.05 4.32±1.23 5.24±1.18 2.21＜0.05 3.88±1.52 4.55±0.58 2.41＜0.05 2.85±0.86 3.66±1.23 2.46＜0.05

表3 兩組患者血NT-proBNP水平比較（±s，pg/mL）

表3 兩組患者血NT-proBNP水平比較（±s，pg/mL）

組別 例數 T0 T1 T2 T3 SF組對照組t值P值30 18 5 551.56±354.23 6 102.63±312.21 1.27＞0.05 3 876.05±350.54 4 865.45±247.73 2.45＜0.05 2 873.12±482.35 4 576.45±512.60 2.53＜0.05 986.23±238.76 2 109.48±185.05 2.87＜0.05

2.2 兩組患者T0、T3時APACHEⅡ評分比較

兩組患者T0時點APACHEⅡ評分差異無統計學意義（P＞0.05），SF組患者T3時點的APACHEⅡ評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者T0、T3時APACHEⅡ評分比較（±s，分）

表4 兩組患者T0、T3時APACHEⅡ評分比較（±s，分）

組別 例數 T0 T3 SF組對照組t值P值30 18 18.85±5.65 19.76±7.18 1.32＞0.05 14.45±4.14 20.35±6.54 2.56＜0.05

2.3 兩組患者ICU入住時間以及28 d病死率比較

SF組和對照組患者ICU入住時間分別為（9.35±3.20）d、（10.12±4.13）d，組間比較差異無統計學意義（P ＞ 0.05）。 SF組和對照組患者的28 d病死率分別為13.3%、16.7%，組間比較差異亦無統計學意義（P＞0.05）。

3 討論

膿毒癥是指由于感染因素導致的全身炎性反應綜合征，膿毒癥患者心肌損傷的原因可能有幾個方面[5-9]：①內毒素、細胞因子、氧自由基、激活的中性粒細胞、巨噬細胞和內皮細胞對心肌的直接損害；②細菌內毒素對心肌細胞的毒性作用；③微循環障礙導致心肌細胞缺血；④大劑量應用血管活性藥物可以增加組織氧耗而導致心肌細胞缺氧性損害；⑤快速大量的液體復蘇治療使心室充盈壓力和心肌張力急劇升高，可能導致心肌細胞受損。超敏cTnⅠ是心肌損傷的特異性標志物，當心肌細胞受損時，cTnⅠ迅速透過細胞膜釋放入血，所以cTnⅠ的早期陽性率較高，并能檢出微小心肌損傷。腦尿鈉肽又稱B型尿鈉肽主要由心室肌細胞分泌的心臟激素，為32氨基酸組成的多肽片段，當心功能不全時，血中BNP水平代償性升高。BNP可通過拮抗腎素-血管緊張素-醛固酮系統導致利鈉、利尿，降低全身及肺血管阻力，提高心輸出量和改善舒張功能。心肌細胞所分泌的BNP先以108個氨基酸組成的前體形式存在，當心肌細胞受到刺激時，在活化酶的作用下裂解為由76個氨基酸組成的無活性的直線多肽和32個氨基酸組成的活性環狀多肽，釋放入血循環，分別被稱為NT-proBNP和BNP，前者在血液中的生物半衰期為2～3 h，后者半衰期20多分鐘，因此循環中NT-proBNP濃度高于BNP，敏感度高。研究表明，膿毒癥患者BNP升高提示心肌功能受損[10]，BNP的檢測被認為是預測嚴重膿毒癥和膿毒癥休克時心功能不全和死亡率的指標[11-12]。

參附注射液主要成分為紅參、附子，具有回陽救逆、益氣固脫的作用，臨床常用于心源性休克、充血性心力衰竭等疾病。藥理研究表明[13]，參附注射液主要含人參皂苷、水溶性生物堿等成分。近年來，隨著人參皂苷對心血管系統作用的深入研究，發現其具有抑制心肌肥厚、抑制血管內皮細胞凋亡及舒張血管等作用；人參皂苷、烏頭類生物堿能減慢心率，降低腦及外周血管阻力，降低心臟負荷，減少心肌耗氧量以及改善心肌缺血時游離脂肪酸代謝紊亂，并可興奮心肌細胞β受體，明顯改善心功能。

本研究中SF組和對照組的膿毒癥患者血cTnⅠ和NT-proBNP均有明顯升高，隨著ICU膿毒癥集束化治療的進行，血cTnⅠ和NT-proBNP水平呈下降趨勢。而在相同觀察時點（24、48、72 h），SF 組的患者血 cTn Ⅰ和 NT-proBNP 水平明顯低于對照組，結果提示參附注射液可以有效f減輕膿毒癥患者的心肌損傷。ICU治療3 d后SF組患者的APACHEⅡ評分低于對照組，但在ICU入住時間和28 d病死率方面，SF組患者沒有顯示明顯的優勢。

參附注射液對膿毒癥患者的心肌保護作用可能與其抗氧化、減少鈣超載、改善心肌舒縮功能和抗休克作用有關[14-16]，具體機制還有待進一步研究。

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