食管癌、賁門癌術后心律失常的原因分析

許 冰

(安陽市腫瘤醫院胸二科，河南安陽455000)

心律失常是食管癌、賁門癌患者手術后常見的并發癥之一，我科自2009年3月至2011年3月對600例食管癌、賁門癌術后患者進行了至少連續72 h心電監護，發生心律失常136例，發生率為 22.7%。現就其術后發生心律失常的原因分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組600例患者，男性386例，女性214例;年齡33～82歲，平均年齡67.5歲;＜60歲96例，≥60歲504例。其中食管癌患者489例，采用左側開胸、食管胃部分切除弓上吻合術336例，經右胸、上腹、頸三切口手術153例;賁門癌患者111例，均采用左側開胸食管胃弓下吻合術。本組患者術前心電圖異常者121例，主要表現為房性、室性早搏，心肌缺血、竇性心動過緩等。本組患者術前合并高血壓86例，糖尿病25例，冠心病5例，慢性肺部疾病112例(其中部分患者有2種或2種以上合并癥)。

1.2 方法 術后對患者進行持續心電監護72 h以上，觀察心律失常情況。

1.3 統計學處理 采用SPSS 13.0進行數據處理，采用 χ2檢驗，檢驗水準 α =0.05。

2 結果

本組600例食管癌患者，賁門癌患者術后共發生心律失常136例，發生率為22.7%。觀察發現心律失常主要發生在術后48 h內，表現為房顫33例，竇性心動過速95例，房性早搏6例，室性早搏2例。術后合并肺不張18例，氣胸9例，切口感染23例，吻合口瘺15例，其中出現心律失常者占75.4%(49/65)。本組術后心律失常發生率分別為:＜60歲者10.4%，≥60歲者25.0%;術前心電圖檢查正常者6.3%，術前心電圖檢查異常者為87.6%;食管癌患者24.5%，賁門癌患者14.4%，各組間比較差異均有統計學意義(P均＜0.05)。見表 1。

表1 不同年齡、術前心電圖表現、手術方式與術后心律失常發生情況

3 討論

食管癌、賁門癌患者術后心律失常的發生率為13.0% ～38.5%［1－2］，但其病因尚未明確。分析其發生的臨床特點認為與下列因素有關。

3.1 年齡 隨著老齡人口比例不斷增加，患食管癌、賁門癌的老年患者呈逐年上升趨勢，而且由于對食管癌、賁門癌手術適應證不斷擴大以及心電監護在臨床上的廣泛應用，術后心律失常越來越引起人們的重視。食管癌、賁門癌術后引起心律失常的原因非常復雜，諸多因素相互影響［3－4］。老年患者由于生理功能減退，心排出量、心肌氧利用率及心肌收縮力均明顯降低，心肌細胞不應期相對延長，自律性增高，易產生興奮折返而容易發生心律失常，而術前諸多合并癥為術后發生心律失常的基礎，≥60歲患者術后心律失常為 ＜60歲患者的3倍［5］。本組≥60歲患者504例，出現心律失常126例(25.0%)，而＜60歲的 96例中僅10例(10.4%)。表明高齡是食管癌、賁門癌術后心律失常的主要原因之一。

3.2 術前心電圖異常 本組術前心電圖異常或合并心臟疾病的患者，術后心律失常發生率明顯升高。術前心電圖異常121例患者中，術后心律失常發生率達87.6%，而心電圖正常者僅6.3%，原有心血管疾病患者心臟代償功能差，對各種刺激引起的變化的耐受性較差，本文結果表明，原有心臟疾病患者是術后心律失常的高危人群。

3.3 手術方式 本組食管癌術后心律失常的發生率明顯高于賁門癌，目前認為發生心律失常的可能與下列因素有關:1)主動脈弓上或頸部吻合操作時對肺的挫傷較弓下吻合嚴重，使肺泡表面活性物質減少或破壞，氧的彌散能力下降;2)主動脈弓上或頸部吻合胸腔，胃在胸腔內占位較大，使通氣血流比例失調，氧的攝取減少;3)主動脈弓上或頸部吻合較弓下吻合手術創傷大，致機體應激反應增強，代謝率增加，氧的消耗增大［6］。

3.4 低氧血癥 開胸手術肺臟長期暴露且處于被動通氣，術后肺順應性明顯下降，加上食管癌、賁門癌術后胸腔胃、胸液影響及膈肌切開后膈肌收縮能力下降的因素，使肺的通氣能力更加低下，引起低氧血癥。術后出現肺不張、肺部感染、氣胸及吻合口瘺等各種并發癥，更加促使并加重低氧血癥的發生。缺血心肌對低氧血癥特別敏感，據文獻報道，開胸術后PaO2明顯降低，術后1～2 d最低，術后第3天開始回升，第7天才可恢復到術前水平［7］。低氧血癥使心肌細胞受損，心肌自律性、傳導性及興奮性均會發生改變而出現心律失常。

3.5 植物神經內分泌調節失調 食管臨近心臟、大血管，手術創傷較大，手術切斷迷走神經，導致交感神經張力增高。本組心律失常主要發生于術后48 h內，可能與術后血漿中腎上腺素含量突然升高及出現低氧血癥，使心肌的自律性和應激性增強從而誘發心律失常有關。劉穎珍等［2］通過對胸部腫瘤患者圍手術期血漿中兒茶酚胺的含量進行分析，發現腎上腺素、去甲腎上腺素均于術中開始升高，術后1～2 d達高峰，術后第4天基本恢復正常，較術前有明顯變化;心律失常者術前和術后1～2 d血漿腎上腺素含量明顯高于無心律失常者;且術后心律失常發生時間與血漿腎上腺素含量高峰(術后1～2 d)相吻合。

食管癌、賁門癌出現心律失常的原因非常復雜，是諸多因素相互作用的結果。作者認為:高齡，術前心電圖異常，心肺功能不全或伴有較嚴重合并癥，術式的選擇，術中及術后低氧血癥，感染、疼痛等刺激等均為術后發生心律失常的高危因素。

［1］Amar D，Burt ME，Bains MS，et al.Symptomatic tachydysrhythmias after esophagectomy:incidence and outcome measures［J］.Ann Thorac Surg，1996，61(5):1506 －1509.

［2］劉穎珍，洪韻琳，張大為，等.胸部腫瘤術后心律失常原因探討［J］.中華胸心血管外科雜志，1995，11(2):81 － 83.

［3］陳龍奇，劉京波，張明道，等.食管癌、賁門癌切除術后心律失常:附108 例分析［J］.中華腫瘤雜志，1994，16(6):438 －440.

［4］顧愷時.胸心外科手術學［M］.北京:人民衛生出版社，1985:192－200.

［5］莫奇峰，談振國，朱丹，等.食管賁門癌術后心律失常的臨床分析［J］.江蘇醫藥，2000，26(5):402.

［6］齊戰，朱德成，陳萬生，等.胸胃對食管癌圍術期呼吸功能的影響［J］.中華胸心血管外科雜志，2000，16(3):150.

［7］唐晉華.胸內手術病人圍手術期血氣參數的臨床意義［J］.中華麻醉學雜志，1986，6(2):78－81.