不同麻醉方式在腹部手術中應用及對血流動力學的影響

岳文華

湖南省株洲市中醫傷科醫院麻醉科，湖南株洲 412007

腹內臟器手術是創傷專科醫院常見的手術之一，由于內臟感覺神經豐富，腹腔內操作錢牽拉內臟時，相當一部分患者會出現心率減慢、血壓下降等血流動力學改變，甚至可能出現嚴重的牽拉反應[1-2]，這極大增加了麻醉、手術的難度和風險，因此如何選擇合適的麻醉方法減少血流動力學對麻醉、手術的影響，成為臨床麻醉工作中的一個重要研究課題。本研究收集2006年10月～2011年10月腹部手術患者550例，比較連續硬膜外麻醉（EA）、全麻（GA）、腰-硬聯合麻醉（CSEA）三種不同的麻醉方式在腹部手術中對血流動力學的影響，為臨床麻醉方法決策提供參考依據，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2006年10月～2011年10月行腹部手術的550例患者，其中男295例，女255例；年齡 19～75歲，平均（45.55±8.57）歲。所有患者均為腹內臟器手術，手術時間為35～249 min，平均（75.36±9.87）min；麻醉 ASA 分級Ⅰ～Ⅲ級，心功能NYHA分級Ⅰ～Ⅲ級。入選病例無嚴重肝腎功能障礙、凝血功能障礙及嚴重基礎疾病，患者知情同意，自愿加入，并獲得醫院倫理相關部門批準。將患者分為三組：連續硬膜外麻醉組（A 組，182例），全麻組（B 組，185 例），腰-硬聯合麻醉組（C組，183例）。三組患者一般資料如性別、年齡、ASA分級、心功能NYHA等比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法

麻醉、術前準備：將患者送入手術室后，連接心電監護儀，全程監測心電圖（ECG）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）和心率（HR），用中心靜脈置管測定中心靜脈壓（CVP）。

1.2.1 連續硬膜外麻醉 取側臥位穿刺，根據手術要求選擇合適的穿刺點，并將導管置入硬膜外腔3 cm，固定后取平臥位。以1%利多卡因誘導，0.375%左旋布比卡因維持麻醉。

1.2.2 全麻 準備充分后，開始實施靜脈誘導。面罩給氧，誘導用咪達唑侖 0.03～0.08 mg/kg，芬太尼 3～4 μg/kg，待睫毛反射消失時，注入肌松藥阿曲庫銨10～15 mg，丙泊酚l.0～1.2 mg/kg，60 s后即可行氣管插管，插管成功后，連接麻醉機機械通氣。以丙泊酚5～10 mg/（kg·h）、七氟烷等維持麻醉。根據麻醉深度追加芬太尼，阿曲庫銨等。手術結束前停止使用丙泊酚、七氟烷、芬太尼等。結束后予以吸痰、催醒等，并根據拔管指征適時拔除氣管導管，待生命體征平穩后送回病房。

1.2.3 腰-硬聯合麻醉 取側臥位，頭高腳低位，腰硬聯合穿刺套管針行硬膜外穿刺，負壓試驗證實硬膜外穿刺針達到硬膜外腔后，退針芯，插入腰穿針，見腦脊液滴出，注入0.5%布比卡因2 mL行腰麻，注藥后維持頭高腳低體位15 min，腰麻成功后留置導管于硬膜外腔，膠布固定后取平臥位，之后使用0.5%布比卡因維持麻醉效果。

1.3 評價方法

觀察麻醉、手術時SBP、DBP、BR、CVP的變化，觀察時間點：入室（T0），切皮（T1），探查（T2），牽拉（T3），術畢（T4），并進行組內、組間比較分析。

1.4 統計學方法

應用統計軟件SPSS 17.0進行統計分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組內不同時間點采用重復測量方差分析比較，采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用SNK法；計數資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組不同時間點收縮壓的變化比較

T0、T1、T4時間點，三組比較無統計學意義（P ＞ 0.05）；T2、T3時B、C組與A組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；組內前后比較，A 組 DBP波動較大，以 T2、T3時間點明顯，T2、T3與T0比較差異有統計學意義（P＜0.05），B、C組波動較小，前后各時間點比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 三組不同時間點收縮壓的變化比較（±s）

表1 三組不同時間點收縮壓的變化比較（±s）

注：與 A組比較，*P ＜ 0.05；與本組T0比較，#P ＜ 0.05；1 mm Hg=0.133 kPa

組別 例數 收縮壓（mm Hg）T0 T1 T2 T3 T4 A組B組C組182 185 183 118.98±9.23 119.55±9.75 119.36±9.57 118.13±8.87 119.23±9.72 118.98±8.96 105.03±8.56#117.42±9.12*116.53±8.77*107.88±8.46#117.03±8.69*117.96±8.85*119.35±9.43 120.99±9.85 120.72±9.68

2.2 三組不同時間點舒張壓的變化比較

T0、T1、T4時，三組比較差異無統計學意義（P ＞ 0.05）；T2、T3時B、C組與A組比較差異有統計學意義（P＜0.05）；組內前后比較，A 組 DBP 波動較大，以 T2、T3時間點明顯，T2、T3與T0比較差異有統計學意義（P＜0.05），B、C組波動較小，前后各時間點比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 三組不同時間點舒張壓的變化比較（±s）

表2 三組不同時間點舒張壓的變化比較（±s）

注：與A組比較，*P＜0.05；與本組T0比較，#P＜0.05

組別 例數 舒張壓（mm Hg）T0 T1 T2 T3 T4 A組B組C組182 185 183 80.31±7.56 78.98±7.43 79.89±7.51 80.78±8.55 79.79±8.13 80.54±8.38 91.54±9.16#82.78±8.55*83.03±8.67*90.54±9.51#82.88±8.64*93.11±8.75*79.86±7.85 77.89±8.11 79.10±7.39

2.3 三組不同時間點心率的變化比較

T0、T1、T4時，三組比較差異無統計學意義（P ＞ 0.05）；T2、T3時B、C組與A組比較差異有統計學意義（P＜0.05）；組內前后比較，A組HR波動較大，以T2、T3時間點明顯，T2、T3與T0比較差異有統計學意義（P＜0.05），B、C組變化較小，前后各時間點比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 三組不同時間點心率的變化比較（±s）

表3 三組不同時間點心率的變化比較（±s）

注：與A組比較，*P＜0.05；與本組T0比較，#P＜0.05

組別 例數 心率（次/min）T0 T1 T2 T3 T4 A組B組C組182 185 183 80.51±9.15 81.03±9.21 79.87±9.09 79.98±8.86 80.89±8.45 79.58±8.41 64.12±7.56#80.38±8.72*79.31±8.13*63.48±7.42#80.27±8.68*79.06±8.11*80.77±8.52 81.23±8.84 80.16±8.73

2.4 三組不同時間點中心靜脈壓的變化比較

T0、T1、T4時，三組比較差異無統計學意義（P ＞ 0.05）；T2、T3時B、C組與A組比較差異有統計學意義（P＜0.05）；組內前后比較，A 組 CVP 波動較大，以 T2、T3時間點明顯，T2、T3與T0比較差異有統計學意義（P＜0.05），B、C組變化較小，前后各時間點比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 三組不同時間點中心靜脈壓的變化比較（±s）

表4 三組不同時間點中心靜脈壓的變化比較（±s）

注：與A組比較，*P＜0.05；與本組T0比較，#P＜0.05

組別 例數 中心靜脈壓（cm H2O）T0 T1 T2 T3 T4 A組B組C組182 185 183 8.42±1.31 8.36±1.20 8.39±1.26 8.50±1.52 8.46±1.36 8.48±1.30 11.39±1.77#8.61±1.54*8.66±1.62*11.13±1.69#8.57±1.48*8.61±1.57*8.39±1.28 8.33±1.12 8.36±1.20

3 討論

手術創傷不可避免導致機體應激反應，在創傷應激刺激下，手術過程中會發生一系列機體應激反應，如兒茶酚胺、高血糖素、皮質醇、血壓、心率等急性應激反應[3-4]，由于生化指標難以在術中常規檢測，麻醉臨床中以血壓、心率等血流動力學指標來觀察患者應激反應，評估手術耐受性及安全性。血流動力學波動造成術中麻醉管理難度增加，術中及術后風險增加。因此，研究術中血流動力學穩定有助于降低麻醉及手術風險，利于患者術后康復。腹部手術為外科最為多見手術，術中發生血流動力學指標較為敏感，本研究以腹部手術患者為觀察對象，探討手術全程不同麻醉方式下血流動力學變化差異。

本研究比較了三種不同麻醉方式對血流動力學的影響，發現EA血流動力學波動大，尤其在T2、T3的心率、中心靜脈壓、血壓波動大，與 B、C組在 T2、T3的心率、中心靜脈壓、血壓比較差異有統計學意義（P＜0.05）。而B、C組兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05），可見GA及CESA對血流動力學穩定性好。各組組內比較，A組組內T2、T3與T0波動大，組內比較差異有統計學意義（P＜0.05），而B、C組內各時間點血流動力學指標有一定波動，但差異無統計學意義（P＞0.05），可見全麻及腰-硬聯合麻醉對血流動力學更為穩定。此外，文獻報道連續硬膜外麻醉下腹內臟器發生牽拉反應概率也更大[5]。因此，有學者[6]提出提高硬膜外麻醉的穿刺間隙，以達到較高的麻醉平面減少術中的牽拉反應及血流動力學波動，但過高的麻醉平面，極大地干擾了血流動力學，增加了麻醉和手術的風險。全身麻醉是中樞性鎮痛麻醉方法，使用鎮靜和止痛藥物，作用于特定的部位以達到抑制意識和疼痛的麻醉方法，完善的全麻能有效減輕術中的疼痛刺激，血流動力學平穩，但術后蘇醒慢，不便術后疼痛管理，且手術費用也相應增加。

腰-硬聯合麻醉，不僅能有效地起到麻醉效果，而且能有效地減少流動力學的不穩定性因素。近幾年來，腰-硬聯合麻醉在腹部手術中的應用已經取代了傳統的連續硬膜外麻醉方式[7-9]。本實驗中183例手術均獲得滿意的麻醉效果。而且，術后保留硬膜外置管，實施術后鎮痛，緩解術后疼痛，有利于患者康復。大量研究證實，腰-硬聯合麻醉能安全地滿足各類手術，其原因可能在于：聯合用藥方式較單一硬膜外麻用藥少，且起效快，從而減少藥物副作用；對血流動力學影響小，利于手術得以順利進行。硬膜外留置導管可實施術后鎮痛，有利于減少術后麻醉和手術并發癥。

綜上所述，全麻和腰-硬聯合麻醉兩種麻醉方法均能在一定程度上維持心血管系統的血流動力學平穩，有利于術中的安全，但全麻費用相對較高，且腰-硬聯合麻醉具有起效快、麻醉效果可靠、麻醉平面可控性好以及作用持續時間靈活調整等特點，用于腹部手術更有優勢，臨床選擇麻醉方式，不失為優先考慮的麻醉方法。

[1]吳淑蘭.三組藥物用于硬膜外麻醉對內臟牽拉反應效果餓比較[J].吉林醫學，2009，30（23）：3027-3028.

[2]柴福利.腰麻-硬膜外阻滯聯合用于老年腹部以下手術對血流動力學的影響[J].航空航天醫藥，2010，21（3）：317.

[3]于偉紅，陳海燕，彭永軍.硬腰聯合麻醉3789例體會[J].中國醫藥導報，2008，5（1）：59-60.

[4]陶敏，黃紅輝，王文偉.不同麻醉方法對腹部手術患者循環穩態和應激的影響[J].實用醫學雜志，2009，25（11）：1808-1810.

[5]努爾加馬麗，韓玉英.硬膜外麻醉下內臟牽拉反應處理的臨床觀察[J].新疆醫學，2008，28（1）：25-27.

[6]陳書萍.防止牽拉反應的硬膜外麻醉平面的臨床觀察[J].實用醫技雜志，2009，16（1）：44-45.

[7]楊裕蓮，孟凡民.不同麻醉方法在上腹部手術中的應用[J].醫藥論壇雜志，2005，26（15）：57-59.

[8]楊艷梅，姚繼紅.心肌缺血患者上腹部手術不同麻醉方法的效果比較[J].實用醫學雜志，2010，27（7）：609-610.

[9]錢國祥.硬膜外麻醉與腰麻聯合麻醉用于下腹部手術100例分析[J].中國醫藥導報，2008，5（32）：158.