超聲造影評(píng)估腎占位病變的臨床應(yīng)用

衛(wèi) 月 蔡 艷 許楊明

廣東省湛江中心人民醫(yī)院超聲影像科，廣東湛江 524000

超聲造影評(píng)估腎占位病變的臨床應(yīng)用

衛(wèi) 月 蔡 艷 許楊明

廣東省湛江中心人民醫(yī)院超聲影像科，廣東湛江 524000

目的探討術(shù)前超聲造影能否預(yù)測(cè)腎臟占位病變的組織類型。 方法 27例腎臟占位病變患者術(shù)前行灰階超聲、彩色多普勒、八氟丙烷超聲造影，超聲造影結(jié)果與外科病理結(jié)果相比較。 結(jié)果 18例患者為透明細(xì)胞癌，3例為1型乳頭狀瘤，1例為嫌色細(xì)胞癌，1例為未分類病變，3例為嗜酸細(xì)胞瘤，1例為良性血管肌脂肪瘤。不均勻回聲和延遲洗出相聯(lián)合、造影增強(qiáng)度、病變峰值強(qiáng)度聯(lián)合延遲洗出診斷腎占位病變病理類型有高的的陽性預(yù)測(cè)值、敏感度和特異度。 結(jié)論 不均勻回聲、延遲洗出、造影增強(qiáng)度、病變峰值強(qiáng)度有助于鑒別診斷腎透明細(xì)胞癌和非透明細(xì)胞癌。

腎占位病變；超聲造影；不均勻回聲；峰值強(qiáng)度

腎占位性病變有多種組織類型，大多數(shù)被手術(shù)切除，而一半左右的腎占位性病變可保守治療[1]。目前常規(guī)超聲、彩色多普勒超聲、增強(qiáng)CT等是診斷腎占位性病變的主要方法。其中常規(guī)超聲及彩色多普勒超聲是篩查腎占位性病變的首選，廣泛用于術(shù)前評(píng)估。應(yīng)用超聲造影劑對(duì)肝占位性病變檢查的基礎(chǔ)及臨床研究已有不少報(bào)道，對(duì)腎占位性病變的研究較少[2]， 國(guó)內(nèi)外研究證實(shí)，超聲造影能明顯增強(qiáng)腎臟及其腫瘤內(nèi)部和周邊血流灌注顯影像，提高腎占位性病變的診斷準(zhǔn)確率。本研究應(yīng)用造影劑八氟丙烷觀察腎占位性病變的影像特點(diǎn)，探討超聲造影預(yù)測(cè)腎占位性病變組織類型中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2009年4月～2011年8月在湛江中心人民醫(yī)院住院的27例腎臟占位病變患者，超聲發(fā)現(xiàn)腎臟占位病變而沒有心臟旁路患者可以納入研究，造影劑問卷完成和簽署書面知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核同意。研究對(duì)象為27例腎占位病變患者，男16例，女11例，平均年齡56歲，兩例方法欠佳未被納入研究（非腎透明細(xì)胞癌），25例腎臟腫瘤患者納入研究。所有行超聲造影的患者造影劑注射沒有不良反應(yīng)發(fā)生，CEU和手術(shù)或活檢間隔時(shí)間平均13 d。

1.2 儀器和方法

超聲超聲檢查使用西門子Acuson Sequoia 512 彩色多普勒成像儀，配備4V1 凸陣探頭，頻率為1.0～4.0 MHz，由超聲醫(yī)生確定超聲造影的最佳切面，CEU超聲造影前行灰階超聲、彩色多普勒檢查，彩色多普勒設(shè)置如下：機(jī)械指數(shù)為1.7；彩色多普勒能量為20 dB。超聲造影劑是一種商業(yè)化的八氟丙烷造影劑。

CEU定性檢查，在造影劑注入和洗出期間患者延緩呼吸最低30 s，屏氣困難的患者允許淺慢呼吸，探頭位于病變區(qū)域采集獲得灰階與造影圖像。患者在CEU檢查后納入研究，自追蹤造影定量分析采用混合成像模式，用時(shí)間-強(qiáng)度曲線定量分析。超聲醫(yī)生檢查形態(tài)正常的腎臟占位病變內(nèi)感興趣區(qū)域（最大的可測(cè)病變5 mm的區(qū)域）。測(cè)量包括：達(dá)峰時(shí)間、峰強(qiáng)度、半定量病變感興趣區(qū)域。CEU（超聲造影）影像是數(shù)字的，由未知其他影像結(jié)果和病理結(jié)果的3位超聲醫(yī)生（具有豐富的腫瘤超聲經(jīng)驗(yàn)而沒有CEU經(jīng)驗(yàn)）評(píng)審。灰階超聲評(píng)閱腫瘤大小、回聲特性、回聲不均勻性及彩色多普勒超聲分度。CEU結(jié)果統(tǒng)一評(píng)閱，損傷定性標(biāo)準(zhǔn)包括動(dòng)脈相的快速增強(qiáng)，以及血管形態(tài)，峰增強(qiáng)程度、注入后峰增強(qiáng)程度、血管的異質(zhì)性。

組織病理結(jié)果由一位腎臟腫瘤的病理學(xué)專家評(píng)閱，確定病變的組織特點(diǎn)，評(píng)價(jià)所有腫瘤內(nèi)的透明樣變和壞死的比例。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，采用計(jì)數(shù)資料分析的x2檢驗(yàn)，評(píng)價(jià)診斷的準(zhǔn)確度（靈敏度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值），并采用Kappa值分析診斷的一致性，使用SPSS13.0 統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行分析，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果

18例患者為透明細(xì)胞癌，3例為1型乳頭狀瘤，1例為嫌色細(xì)胞癌，1例為未分類病變，3例為嗜酸細(xì)胞瘤，1例為良性血管肌脂肪瘤。

2.2 常規(guī)超聲結(jié)果

單獨(dú)灰階超聲預(yù)測(cè)腫瘤組織類型的價(jià)值有限，6例透明細(xì)胞癌，1/3乳頭狀瘤、嫌色細(xì)胞癌、嗜酸細(xì)胞瘤都是高回聲的。大多數(shù)病變是回聲不均勻的（16例透明細(xì)胞癌和5例低度惡性或良性腫瘤）。病變內(nèi)血流和血管特點(diǎn)的彩色多普勒超聲影像對(duì)腫瘤的良惡性沒有預(yù)測(cè)價(jià)值。

2.3 超聲造影結(jié)果分析

超聲造影劑注射后病變超聲增強(qiáng)，造影劑延遲洗出在透明細(xì)胞癌最常見到。1例63歲老年男性患者右腎6.4 cm透明細(xì)胞癌的影像圖（圖A、B、C）和1例53歲男性患者右腎6.9 cm乳頭狀瘤的影像圖（圖D、E、F）。見圖1。11例病變有造影劑延遲洗出，其中10例是透明細(xì)胞癌，另外1例是嗜酸細(xì)胞瘤。不均勻回聲和延遲洗出相聯(lián)合鑒別診斷透明細(xì)胞癌，具有較高的的陽性預(yù)測(cè)值和特異度。

造影劑超聲增強(qiáng)有助于預(yù)測(cè)腫瘤是否為良性。6例病變是低回聲（其中4例是良性或低度腫瘤），2例透明細(xì)胞癌病變的超聲增強(qiáng)減弱，組織病理顯示≥16%的透明樣變或壞死。9例腎臟占位病變患者可見造影劑超聲增強(qiáng)，8例是透明細(xì)胞癌，1例是嗜酸細(xì)胞瘤。單獨(dú)中度以上增強(qiáng)預(yù)測(cè)腎透明細(xì)胞癌的特異度和陽性預(yù)測(cè)值較高。見表1。時(shí)間-強(qiáng)度曲線定量分析乳頭狀瘤影像結(jié)果見圖F，造影劑增強(qiáng)速度無助于預(yù)測(cè)組織類型。

定量分析結(jié)果顯示，升高的峰值強(qiáng)度不足以預(yù)測(cè)良惡性（因?yàn)橛兄丿B情況）。病變的峰值強(qiáng)度對(duì)透明細(xì)胞癌有較大的預(yù)測(cè)敏感度，但是沒有特異性，當(dāng)病變與正常腎臟的強(qiáng)度峰值比低于20%和延遲洗出聯(lián)合時(shí)，預(yù)測(cè)透明細(xì)胞癌組織類型的特異度和陽性預(yù)測(cè)值可以提高。

2.4 定量與定性結(jié)果分析比較

病變超聲增強(qiáng)的定量與定性分析高度一致，所有腫瘤超聲增強(qiáng)的定性分析可能低于或高于正常腎臟，病變與正常腎臟的峰強(qiáng)度的kappa一致性是0.826。

3 討論

圖1 彩色多普勒超聲顯示腎透明細(xì)胞癌回聲不均勻（圖A），分屏方式顯示灰階（圖B）與造影劑增強(qiáng)影像（圖C），造影劑注射32 s后，腫瘤內(nèi)部（T）持續(xù)高增強(qiáng)（箭頭所指），明顯高于正常腎臟（星號(hào)），存在造影劑延遲洗出；灰階影像顯示腫瘤內(nèi)部回聲不均勻（圖D，Ct）；混合模式顯示腫瘤內(nèi)部（圖E，T）增強(qiáng)明顯高于正常腎臟（圖E，K）；時(shí)間-強(qiáng)度曲線定量分析示，病變強(qiáng)度（白點(diǎn)）與正常腎臟（藍(lán)點(diǎn)）相比輕微增強(qiáng)（圖F）

術(shù)前預(yù)測(cè)腎臟腫瘤的組織類型有很大價(jià)值，超聲造影預(yù)測(cè)腎臟占位病變組織類型的研究較少，探頭、造影劑、軟件等不同，以及缺乏清晰的結(jié)果解釋和時(shí)間框架的定義，導(dǎo)致超聲造影評(píng)價(jià)腎臟占位病變存在一定困難。本研究證實(shí)了低度惡性腫瘤超聲低增強(qiáng)。嗜酸細(xì)胞瘤的高增強(qiáng)可能限制了CEU預(yù)測(cè)良性病變的應(yīng)用價(jià)值，2例嗜酸細(xì)胞瘤高增強(qiáng)和延遲洗出。本研究中1例血管肌脂肪瘤組織病理以橫紋肌組織為主，超聲特點(diǎn)為低增強(qiáng)和回聲均勻。透明細(xì)胞癌多種增強(qiáng)模式，透明細(xì)胞癌的高增強(qiáng)常見但缺乏特異性，11例透明細(xì)胞癌高增強(qiáng)（與3例低度惡性或良性腫瘤），1例嗜酸細(xì)胞瘤是輪輻型增強(qiáng)、透明的中央瘢痕、延遲影像的（＞ 60 s）持續(xù)增強(qiáng)。

腎透明細(xì)胞癌常出現(xiàn)洗出延遲，因此洗出延遲有助于發(fā)現(xiàn)腎透明細(xì)胞癌[3-5]，本研究41%的透明細(xì)胞癌洗出延遲而18%的低度惡性或良性的腫瘤洗出延遲，2例嗜酸細(xì)胞瘤洗出延遲，八氟丙烷有較短的半衰期（90 s）和較弱的氣泡強(qiáng)度，腎實(shí)質(zhì)峰值增強(qiáng)后30 s內(nèi)出現(xiàn)洗出的情況較多，因此高增強(qiáng)和洗出延遲與其他超聲特點(diǎn)（回聲不均勻、峰強(qiáng)度）聯(lián)合有助于鑒別腫瘤類型。回聲不均勻（可能與壞死或纖維化有關(guān)）聯(lián)合病變洗出后峰延遲預(yù)測(cè)透明細(xì)胞癌，特異度和陽性預(yù)測(cè)值較高，與峰值強(qiáng)度無關(guān)，敏感度低。與延遲洗出和病變峰強(qiáng)度聯(lián)合診斷，陽性預(yù)測(cè)值和特異度較高。

CEU定量分析透明樣變和壞死程度與造影劑增強(qiáng)模式的關(guān)系，所有低病變峰值強(qiáng)度的3例透明細(xì)胞癌的壞死和纖維化的面積≥16%，其中1例定性分析是多血管超聲影像，定量分析是少血管超聲影像，僅有2例高病變峰強(qiáng)度的透明細(xì)胞癌的壞死和纖維化的面積≥16%。腫瘤內(nèi)透明樣變和壞死的面積決定了增強(qiáng)程度的定性和定量分析。

表1 超聲造影預(yù)測(cè)腎臟占位病變的結(jié)果

本研究提示超聲造影有助于預(yù)測(cè)腎臟占位性病變的組織類型，從而有助于對(duì)高齡和有伴發(fā)疾病的這類患者進(jìn)行保守治療。由于增強(qiáng)模型的多樣性，部分增強(qiáng)與病變內(nèi)透明樣變和壞死有關(guān)，因此采用CEU預(yù)測(cè)腎透明細(xì)胞癌組織類型比較困難[5-9]。

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Values of contrast-enhanced ultrasound in evaluation of renal occupied lesions

WEI Yue CAI Yan XU Yangming
Department of Ultrasound,Zhanjiang Central People Hospital in Guangdong Province,Zhanjiang 532400,China

Objective To evaluate the values of contrast-enhanced ultrasound in prediction pathologic types of renal occupied lesions.Methods 27 patients with renal occupied lesions underwent octafluoropropane contrast-enhanced ultrasound and gray-scale,Doppler ultrasound.Ultrasound reports and pathologic results were compared.Results Grayscale heterogeneity and delayed lesion washout,diminished lesion enhancement grade combining delayed washout had great positive predictive value,sensitivity,and specificity in prediction pathologic types of renal occupied.Conclusion Contrastenhanced ultrasound may be useful for differentiating pathologic types of renal occupied lesions.

Renal occupied lesions;Contrast-enhanced ultrasound;Gray-scale heterogeneity;Peak intensity

R445.1；R737.11

B

2095-0616（2012）03-145-03

2011-01-17）