交鎖髓內釘與形狀記憶合金聯合治療粉碎性股骨干骨折

鄭建平，肖青峰，廉 凱，魏叢秀

(湖北省襄陽市中心醫院骨科，湖北襄陽441001)

手術治療股骨干粉碎性骨折，選擇合適的內固定方式是手術成功與否的關鍵，交鎖髓內釘的優越性在業界已得到廣泛認可，新型內固定材料記憶合金卡環在臨床應用日益增多，我院于2006年3月至2009年1月應用記憶合金卡環與交鎖髓內釘聯合治療嚴重粉碎性股骨干骨折73例，療效滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組73例，男48例，女25例;年齡 18～66歲，平均年齡38.6歲。按照 Winquist分型［1］(Ⅰ型:小蝶形骨片，對骨折穩定性無影響;Ⅱ型:較大碎骨片，但骨折的近、遠端仍保持 ＞50%皮質接觸;Ⅲ型:較大碎骨片，骨折的近、遠端＜50%皮質接觸;Ⅳ型:節段性粉碎骨折，骨折的近、遠端無皮質接觸)，Ⅱ型20例，Ⅲ型32例，Ⅳ型21例。開放性骨折24例。多發性骨折38例，失血性休克9例。受傷至手術時間3 h至10 d。

1.2 手術方法 健側臥位，以骨折端為切口中心，暴露并清理骨折斷端，術中盡量少游離碎骨塊，自骨折近端擴髓器逆行擴髓，再骨折遠端擴隨，骨折斷端復位，選擇長度及直徑(髓腔內徑＜1 mm)合適的髓內釘順行打入至股骨遠端。粉碎骨塊復位后選擇內徑合適的記憶合金卡環環抱固定，股骨遠端擰入長度合適的鎖釘2枚，適當力度逆行外撥髓內釘以加壓骨折端，擰入近端鎖釘，骨缺損嚴重者取同側髂骨一期植骨。術后無需外固定。應用抗生素3～7 d，適當給予脫水消腫藥物。術后第2天即開始練習股四頭肌舒縮功能，1周后行肢關節康復器功能鍛煉，6周后扶拐下地患肢不負重行走，骨折愈合后棄拐逐漸負重。其中9例4～6個月后去除一端鎖釘改為動力型固定。

1.3 療效評定標準 優:雙下肢等長，髖膝關節活動正常，X線顯示骨折接近解剖復位;良:患肢短縮＜1 cm，髖膝關節功能輕度受限，X線顯示骨折對位對線良好;差:患肢短縮＞1 cm，骨折成角明顯，關節功能嚴重受限［2］。

2 結果

73例隨訪6～25個月，平均18.5個月。骨折愈合時間5.6～14個月，平均6.9個月。9例延期愈合，經將靜力固定改為動力固定后骨折愈合。隨診X線片未見卡環或髓內釘斷裂。療效評定為優64例，良9例，優良率100%(圖1)。

圖1 股骨干骨折術前、術后X線片

3 討論

通用交鎖髓內釘繼承了髓內釘原有的力矩小、不破壞外骨膜的優點，帶鎖髓內釘通過鎖釘與長骨形成一個整體，具有最大穩定性，鎖釘可防止短縮和旋轉移位，維持長骨長度，其固定是一個負荷分擔裝置，能傳遞應力到骨上［3］，而且由于鎖釘技術的應用，使其部分重力通過骨折近端→近端鎖釘→髓內釘→遠端鎖釘→骨折遠端的途徑傳遞，從而把骨折近端與骨折遠端溶為一體，便于肢體的早期活動。同時鎖釘還能維持骨骼的長度，并防止骨折端的旋轉，這些都為骨折的提前愈合創造了條件［4］。但在實際操作中，髓內釘的遠端交鎖是髓內釘治療的瓶頸，操作中要求髓內釘無阻力插入，以免使髓內釘變形移位，正確連接或及時更新老化瞄準器，透視定位。定位鉤插入時應垂直，不能傾斜改變方向。

老年患者骨質疏松，皮質薄、髓腔大，股骨髓腔直徑可達15 mm(青年最窄的僅6～7 mm)，股骨前外方彎度增大［5］，因此在擴髓時過分擴髓或方向偏差易穿透骨皮質。梨狀窩開口擴髓時導出的松質骨碎屑，術中注意收集后植入骨折斷端，有很好的骨誘導作用。

本組應用記憶合金骨卡環體會有以下優點:①使手術操作簡單，創傷小，避免了鋼絲斷裂損傷神經血管及術后活動時肌肉疼痛。②取得“載荷分擔”效應，保留對骨折愈合有利的應力刺激，縮短骨折愈合時間。③記憶合金骨卡環環抱于骨膜外，避免了對骨膜的廣泛剝離，減少對骨折端血供的再破壞。④記憶合金骨卡環固定時為半環形抓持，不形成環形勒緊帶，有利于骨折塊血運恢復及重建。⑤其固定的強度及組織相容性明顯優于鋼絲和普通絲線［6］。⑥與普通鋼絲相比，不易被骨痂完全包埋，易于取出。⑦鎳鈦形狀記憶合金的彈性模量只有普通不銹鋼板的1/4，與人骨較為接近，可極大地降低應力遮擋的作用，避免骨質疏松［7］。本組在進行記憶合金骨卡環固定骨折塊時，與趙鳳龍等［6］、楚曉豐等［8］的觀點一致，應注意:①術中盡量少剝離骨膜。②冰鹽水要充分浸泡骨卡環以防止局部低溫不均勻。③撐開力量及角度不可過大，以卡環能通過抓抱骨干為度，使每一部分變形量不超過8%。撐開過大，可致卡環折斷，同時也可使記憶合金骨卡環超過“記憶極限”，加熱后記憶抓抱力量減弱［8］。④卡環開口避免在骨折的張力側，為防止卡環的移位，可以應用騎縫釘固定［6］。⑤術前選擇大小適當的環抱器，環抱器內徑比患者骨內徑小20%，以達到持續加壓抱緊效果［9］。

記憶合金卡環彈性模量低，對骨的應力遮擋少，對骨折端產生持續加壓作用，與交鎖髓內釘固定相結合，有良好的協同作用，既能提供穩定的固定，又減少血供的破壞，有利于骨折愈合，是治療嚴重粉碎性股骨干骨折一種安全有效的方法。

［1］胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實用骨科學［M］.3版.北京:人民軍醫出版社，2005:725.

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