膽管造影的新進展

辛 頁(綜述)，韓福剛(審校)

(瀘州醫學院附屬醫院影像科，四川瀘州646000)

膽管造影是采用醫學造影劑經一定方法和渠道使之進入膽管，使膽管造影部位的輪廓及病變圖像能在X線片上清楚地顯示出來。膽管造影的方法很多，一般分為排泄性膽管造影和直接膽管造影兩大類。

1 排泄性膽管造影

排泄性膽管造影是運用口服或靜脈注射造影劑(利用造影劑為肝細胞攝取并排入膽管的原理)進行膽管造影攝片。這種造影方法適宜于其他臟器功能正常，且無并發癥的患者使用。常用的方法有經口膽囊造影方法、經靜脈膽管造影法(普通靜脈造影和滴注靜脈造影)、經口和靜脈聯合造影法。口服造影方便安全，但黃疸患者多不顯影，且常不能顯示膽管，不能清楚地示膽囊的收縮和膽汁排空功能;靜脈注射造影的優點在于經肝排泄較多，膽管造影率高，滴注造影法又可顯著提高顯影成功率。但有明顯肝功能異常和阻塞性黃疸時，上述三種排泄法膽管造影均不能使用［1］。

2 直接膽管造影法

直接膽管造影法是通過各種途徑把造影劑直接注入膽管，進行攝影，臨床上常采用的方法有:經皮肝穿刺膽管造影、內鏡下逆行膽管造影法、腹腔鏡下膽管造影法、手術膽管造影法(術中造影、術后造影)等［2］。這類造影方法的優點在于造影劑直接到達于病變部位，造影效果比較理想，對肝內外膽管走向、管徑異常或狹窄、閉塞情況、膽管腫瘤、膽結石均可清楚地顯示。運用內鏡可直接觀察和逆行造影，可相當清楚地了解乏特壺腹部附近的病變，還可直接采取膽汁或十二指腸內的病變組織活檢。

2.1 經皮肝穿刺膽管造影經皮肝穿刺膽管造影(percutaneous transgepatic cholangiography，PTC)是一種歷史悠久的檢查方法，于20世紀70年代早期開始廣泛應用于臨床，對各種原因所致的梗阻性黃疸的定位、定性具有相當重要的診斷價值［3］。PTC使用帶塑料管外鞘的穿刺針或細穿刺針，自右腋中線或前側徑路，在X線電視或B型超聲儀監視引導下，穿刺入肝內膽管，再注入造影劑即可清晰地顯示肝內外膽管，可了解膽管內病變部位、程度和范圍，有助于黃疸的鑒別。主要用于梗阻性黃疸患者，以了解膽管梗阻部位、范圍和原因。PTC能清楚地顯示整個膽管系統，并且可在電視透視下動態觀察造影劑在膽管內流動及分布情況，根據顯影膽管的形態特點對梗阻部位、原因進行診斷。PTC操作簡單，造影照片質量好，并可以動態觀察梗阻部分形態特點，不受肝功能的限制，當有膽管梗阻的時候，能顯示膽管情況，尤其是梗阻部位以上的膽管，準確度達95%，比內鏡膽管造影法(endoscope retrograde cholangiography，ERCP)高，因而廣泛用于梗阻性黃疸患者的診斷［4］。PTC膽管活檢可明確病變的組織病理學類型和分化程度等，為梗阻性黃疸的診斷提供直接診斷證據，為進一步選擇化療、放療及介入治療提供依據，對惡性梗阻性黃疸的治療和預后具有積極的作用，能有效延長患者生命，改善生存質量［5-7］。

2.2 ERCP ERCP是通過口腔將十二指腸鏡插至十二指腸降部，經十二指腸乳頭進入膽管、胰管經行造影及診療操作。ERCP長期以來一直是膽管成像的基礎。它使成像的膽管系統可達到最大可能的范圍，讓各種各樣的治療程序同時進行。在膽總管結石診療中，以往需要采取外科手術治療，存在手術創傷大、術后恢復慢、結石殘余或復發等難處理的問題。在采用ERCP后只需通過十二指腸乳頭小切口，即可對肝外膽管結石進行碎石、取石、清理等操作。然而，ERCP是一種侵入性手段，有大約10%的失敗率，其并發癥發生率為1%～7%［8］。膽總管結石可疑患者首先進行磁共振胰膽管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)篩選，陽性者進一步行ERCP檢查，并同時行手術治療［9-10］。

2.3 術中膽管造影 術中膽管造影(intraoperative cholangiography，IOC)能有效地發現膽總管結石，降低膽總管陰性探查率。膽囊結石是常見病、多發病，膽囊切除術后并發膽管殘余結石一直是困擾外科醫師的一個難題，對于在術前能夠明確膽總管結石的患者來說，行膽管探查術是必需的。當然，在有條件的地方可以通過微創的方法，比如十二指腸鏡下逆行乳頭切開取石術來解決膽總管結石，但對有相對探查指征的患者來說，全部行膽管探查，陰性率很高，增加了手術的創傷和術后并發癥，也會增加膽管再生結石的風險，而IOC能在術中明確膽總管是否有結石的診斷，從而決定術中是否對膽總管進行探查，有效地避免了陰性膽總管探查，除了減少手術創傷，降低并發癥及膽管再生結石的可能外，也大大縮短住院時間，減少醫療費用［11-15］。IOC能有效地發現膽管畸形，指導手術，避免膽管損傷。IOC操作簡單，安全易行，能有效避免膽管殘余結石的發生率和降低膽總管陰性探查率，防止醫源性膽管損傷，值得臨床推廣。

2.4 腹腔鏡下膽管造影術 腹腔鏡下膽管造影術可經膽囊管插管造影，也可在腹腔鏡下直接穿刺膽囊，該方法具有完成IOC后不一定切除膽囊的優點(經膽囊管插管造影術均切除膽囊)，缺點是需要較多的造影劑，一般可用于膽管腫瘤等非結石病變。腹腔鏡下插管行IOC的成功率高達95%，手術指征有:①膽管系統解剖不清楚;②B超或X線顯示膽管結石;③懷疑膽管結石或其他病變，如黃疸病史、膽管炎病史、胰腺炎病史、B超顯示膽囊多分結石等［16］。

3 MRCP

MRCP是利用重T2加權脈沖序列來顯示具有非常長T2弛豫時間組織結構的技術。實質性器官(如肝、脾和胰腺)的T2弛豫時間短，在重T2加權序列上表現為低信號。脂肪組織具有中等長度的T2弛豫時間，可通過運用各種脂肪抑制技術(如頻率選擇或反轉抑制)對脂肪信號進行抑制［17］。快速流動的液體，如門靜脈或肝靜脈內的血流，由于流空現象在影像上表現為信號缺失，只有靜止或相對靜止的液體表現為高信號。而膽管系統內的膽汁屬于相對靜止的液體，因此MRCP可清晰地顯示膽管系統的形態結構［18］。MRCP是磁共振成像的一項重大進展，其操作安全簡便，無損傷，無輻射，無需造影劑。因為廣泛用于各種膽胰疾病的診斷和鑒別診斷，MRCP不僅能夠提供生理狀態下的膽管樹整體圖像，并同時可以明確有無梗阻、梗阻原因及水平，了解梗阻上下端情況，并且還能清晰地顯示梗阻以上胰膽管情況。MRCP是非介入性檢查，雖然可以避免創傷性檢查所帶來的并發癥，但無法完成黏膜活檢，膽總管取石等介入治療［19］。缺點是MRCP僅是后處理成像，小的結石或腫瘤會被掩蓋，診斷需要結合原始圖像;同時由于它的成像性質，不但可以觀察膽管系統腔內及腔外結構，還可以觀察到膽管系統以外的組織器官情況等。總之，MRCP是一種安全、成功率高的有效檢查手段，可作為膽管梗阻性疾病的首選檢查方法。

4 展望

PTC及ERCP能清晰地顯示膽管系統整體構架，顯示膽管梗阻的部位，但(PTC及ERCP)均屬于創傷性檢查，有引起并發癥的危險，ERCP的費用較高，也限制了其使用，如果病變導致低位膽總管完全梗阻，也無法成功進行ERCP檢查［20］;IOC可在術中明確地診斷膽管良惡性病變，增強術者信心，減少結石殘留、膽管損傷等并發癥［21-22］。而MRCP是一種無創性檢查，幾乎沒有禁忌證和并發癥，檢查成功率高，可同時清晰地顯示梗阻兩端，無需造影劑。聯合應用上述幾種造影方法，可提供生理和病理狀態下膽管結構的大量信息，具有可視性和客觀性，幾種造影方式相互彌補其不足點，可為研究膽管系統及胰腺疾病診斷和治療開辟一條新途徑。通過整合各種成像手段，克服各自缺陷的多模式成像必將成為膽管造影研究的重要方向。

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