橋本甲狀腺炎并甲狀腺功能*減退的中藥治療臨床研究

劉愛武

(臨沂市人民醫院，山東 臨沂 276003)

橋本甲狀腺炎(Hashimoto＇s thyroiditis，HT)是一種器官特異性自身免疫性疾病，主要特點是特異性甲狀腺自身抗體陽性和在甲狀腺內出現淋巴細胞浸潤［1］，最終導致甲狀腺組織結構破壞而造成甲狀腺功能低下。患者常出現甲狀腺功能減退、血脂代謝異常、甲減性心臟病等一系列并發癥，嚴重危害患者的身心健康。

目前對橋本甲狀腺炎并甲狀腺功能減退的治療，西醫主要采取甲狀腺激素替代療法和免疫療法等［2］，患者常需終生服藥替代治療。我院經過20余年的臨床治療觀察發現，中藥對橋本氏病的各病程都有可靠的治療效果，能縮小腫大的甲狀腺，改善甲狀腺質地，降低甲狀腺特異抗體的滴度，調節甲狀腺功能，特別是對伴隨甲狀腺功能減退的橋本氏病患者療效顯著，并研制出銀菊散結口服液(已獲山東省院內制劑文號并生產用于臨床)。本研究通過銀菊散結口服液的治療前后患者甲狀腺功能FT3、FT4、TSH的改變和臨床前藥效學實驗，評價其治療橋本甲減的臨床效果，從而拓寬中醫藥對橋本氏病的治療途徑。

1 臨床研究

1.1 臨床資料

1.1.1 一般資料 2007年1月至2010年4月年來臨沂市人民醫院中醫甲狀腺門診就診357例橋本氏甲減的患者，其中男11例，女346例，平均年齡37.4歲，病程1～20年不等。

1.1.2 診斷標準［3］HT的診斷標準:本研究選用森田陸標準(日本厚生省標準):①彌漫而堅硬的甲狀腺腫大;②血清抗甲狀腺自身抗體陽性;③具有橋本甲狀腺炎的病理組織學所見。3項具備可明確診斷，具備①、②或①、③也可確診。

橋本甲狀腺炎并甲狀腺功能減退的診斷標準參照《實用內科學》［3］中的相關內容，結合臨床規定如下:(1)符合橋本甲狀腺炎的診斷標準;(2)有甲狀腺功能減退癥的臨床癥狀和體征:疲乏無力，畏寒怕冷，顏面或四肢浮腫，皮膚干燥，反應遲鈍、健忘，可伴有女子月經失調等;(3)符合甲狀腺功能減退癥的實驗室診斷:血清甲狀腺激素(FT3、FT4)濃度低下，促甲狀腺激素(TSH)濃度升高。

1.1.3 病例納入標準 (1)符合西醫診斷標準和中醫診斷標準，伴有甲狀腺功能減退臨床表現的典型病例;(2)18歲≤年齡≤60歲;(3)短期(1月以內)服藥效果不佳，每日藥量≤40mg，停藥35d者［4］可納入試驗病例。

1.1.4 病例排除標準 (1)橋本甲狀腺炎并甲狀腺功能減退的同時有甲狀腺惡性腫瘤病史者;(2)妊娠或哺乳期婦女;(3)有嚴重的心、肝、腎、腦和造血系統疾病;(4)長期服用甲狀腺激素替代治療者;(5)精神和心理方面異常表現或病史者;(6)過敏體質及對多種藥物過敏者;(7)年齡小于18歲或者大于60歲及依從性差者。

1.2 研究方法

治療藥物:銀菊散結口服液，主要由金銀花、菊花、桔梗、夏枯草、玄參等組成，每天2次，每次2支，每支10ml，療程3個月。

1.3 觀察指標

(1)臨床癥狀:頸部不適、乏力、畏寒、便秘、腹脹、健忘等;(2)相關體征:甲狀腺腫大、顏面四肢浮腫等;(3)相關理化檢查:FT3、FT4、TSH治療前、治療后1個月、3個月各檢測1次;(4)甲狀腺彩超:甲狀腺大小、質地治療前、治療后1個月、3個月各檢測1次。

1.4 療效判定標準

參照《中藥新藥臨床研究指導原則》［5］制定如下:顯效:癥狀明顯緩解或消失，甲狀腺體積縮小，質地變軟，結節變軟變小或消失，甲狀腺功能 FT3、FT4、TSH恢復正常;有效:癥狀明顯緩解，甲狀腺體積縮小，質地變軟，結節變軟，甲狀腺功能FT3、FT4、TSH明顯改善。無效:未達到以上標準者。

1.5 統計學方法

1.6 結果

表1 治療前后主要癥狀和體征的變化

表1顯示，多數患者甲狀腺功能減退的癥狀得到了很大程度的改善，特別是倦怠乏力、畏寒怕冷、反應遲鈍、嗜睡總有效率都超過95%，對甲狀腺腫大和質地變軟的治療效果明顯。

表2 治療前后甲狀腺功能變化

2 臨床前藥效學研究

委托山東省醫學科學院基礎醫學研究所完成了臨床前藥效學研究和毒理學研究。

2.1 銀菊散結口服液治療髙碘橋本氏病療效模型

本實驗將受試藥物分為大中小劑量組，經過2個月的治療，3個劑量組均發生了不同程度的抗體水平和FT3、FT4的逆轉，組織病理損害減輕。其中中劑量組動物病理損傷明顯減輕，表現為濾泡大小、形態排列以多數均勻，染色基本均勻，少見深染濾泡，少見過度膨脹、萎縮或形態不規則，偶見濾泡破壞。但小劑量組、大劑量組動物病理學損傷無明顯改善，表明受試藥物治療有效(病理圖片如下)。

2.2 銀菊散結口服液治療橋本氏病藥效學試驗結果(ICR小鼠部分)

本實驗將受試藥物分為大中小劑量組，經過治療，3個劑量組均發生了不同程度的甲狀腺球蛋白抗體水平的逆轉。從病理學檢測結果分析，中劑量組效果最為突出(部分病理圖片如下)。

3 毒理學研究

動物急毒和長毒試驗顯示，最大耐受劑量為150g/kg，沒有出現明顯的毒性反應。長毒試驗以10.7、21.4和42.8g生藥/kg(相當于臨床最高劑量的12.5、25.0和50.0倍)，連續給藥180d恢復觀察14d，試驗期間各組大鼠一般狀況良好，血液學、血液生化學等各項指標及臟器系數與空白對照組比較均無明顯差異。病理組織學檢查顯示，對照組和高劑量組動物心、肝、脾、肺、腎等主要臟器與空白對照組比較，均未見明顯病理形態學改變。

4 討論

本病早期多屬中醫學“癭病”范疇，病因主要是情志內傷［6］、飲食及水土失宜，也與先天因素有密切的關系，基本病機是氣滯、痰凝、血瘀壅結頸前。初期多為氣機郁滯、津液痰聚、痰氣搏結頸前所致，日久引起血脈瘀阻，氣、痰、瘀三者結合而成，初期為實，久病由實致虛，可見氣虛、陰虛等虛候或虛實夾雜之候，后期可歸于中醫學“虛勞”范疇。傳統中醫治療多以理氣化痰、化瘀散結為法。

銀菊散結口服液具有解毒清熱、散結消癭的功效，以金銀花為君藥，味甘、性寒，清熱解毒，疏散風熱。清·陳士鐸《洞天奧旨》云:“最能消火熱之毒，而又不耗氣血，故消火毒之藥，必用金銀花也。”夏枯草性寒，可清肝火、散郁結，用之正切中本病病機;菊花入肝經，清熱解毒，疏散風熱，可協助金銀花增強清熱解毒之功;玄參滋陰降火、解毒消腫、軟堅散結，與夏枯草同用增強軟堅散結之力;以上3味同用清肝瀉火解毒，軟堅化痰散結，共為臣藥。氣郁化火，日久耗傷陰血，故本方中用麥冬以滋陰降火，養肺潤胃，清心除煩，用以為佐。桔梗善上行，升提肺氣，利咽消癰，載諸藥上行以為使藥。現代藥理學研究證實，金銀花可增強免疫，促進淋巴細胞轉化，增強白細胞的吞噬功能，促進腎上腺皮質激素的釋放，對炎癥有明顯的抑制作用;夏枯草［8］、菊花［9］、玄參［10］、麥冬［11］、桔梗［12］都具有一定的抗腫瘤、抗炎、免疫調節等廣泛的藥理活性，諸藥合用共奏解毒清熱，散結消癭之功。

表1、表2顯示，患者服用銀菊散結口服液治療后，甲狀腺腫大、質地及甲狀腺減退的臨床癥狀得到較大程度的改善，FT3、FT4、TSH的改變具有統計學意義。患者病情穩定后停藥觀察，通過飲食、生活、情緒的自我調整等，最長者達12年無明顯甲狀腺功能減退癥狀反復，提高了患者生活質量。動物模型的藥效學試驗中，甲狀腺抗體水平及T3、T4等水平變化結合最終的組織病理學改變，體現了銀菊散結口服液治療橋本氏甲狀腺炎的可靠治療作用;動物毒理試驗證實，本藥具有良好的安全性且無毒副作用。

總之，銀菊散結口服液以院內制劑形式在臨床應用10余年，療效顯著，有效病例數千例，療效性和安全性值得肯定。在中醫藥治療橋本氏甲減的理論方面和臨床研究方面，仍有許多值得探討的地方，希望隨著研究的不斷深入，通過對藥物配比及劑型的不斷改進，不斷提高其臨床療效，為患者帶來福音。

［1］樓映，蕢綱，等.唐漢均治療橋本甲狀腺炎經驗［J］.中醫雜志，2007，48(9).

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［5］鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導原則(試行)［S］.北京:中國醫藥科技出版社，2002:230-232.

［6］樓映，蕢綱，等.唐漢均治療橋本甲狀腺炎經驗［J］.中醫雜志，2007，48(9)

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