直接血壓與間接血壓測(cè)量的相關(guān)性研究

吳金鳳 李保華 楊秀賞 魯靜朝 謝瑞芹 崔煒

高血壓的診斷主要依據(jù)血壓的測(cè)定，血壓的測(cè)量方法分直接法和間接法2種。直接法獲得的中心動(dòng)脈血壓，除有一定的有創(chuàng)性之外，尚需專(zhuān)用設(shè)備才能實(shí)施，因此不能在臨床廣泛應(yīng)用。臨床中主要依靠間接血壓測(cè)量，而柯氏音測(cè)壓法仍是臨床應(yīng)用最廣泛的間接血壓測(cè)量方法。但對(duì)袖帶測(cè)壓法測(cè)得的間接血壓是否能準(zhǔn)確反映中心動(dòng)脈壓，以及柯氏音測(cè)壓法舒張壓是以第4期(DBP4)還是第5期(DBP5)的壓力值作為標(biāo)準(zhǔn)，各家意見(jiàn)不一。2005年的CAFE研究結(jié)果，開(kāi)拓了人們的視野，使人們醒悟到長(zhǎng)期使用并信賴(lài)的肱動(dòng)脈部位袖帶血壓并非總是可信賴(lài)的［1］，直接血壓與間接血壓的相關(guān)性的研究受到關(guān)注。但大多數(shù)研究?jī)H單純比較中心動(dòng)脈壓和袖帶肱動(dòng)脈血壓，且樣本量較小。同時(shí)比較直接中心動(dòng)脈壓、直接肱動(dòng)脈壓和間接肱動(dòng)脈壓的較大樣本的研究筆者目前尚未見(jiàn)報(bào)道。本研究擬采用較大樣本，前瞻性的方法比較中心動(dòng)脈、直接肱動(dòng)脈、間接肱動(dòng)脈血壓之間的關(guān)系，以探討直接血壓和間接血壓的相關(guān)性，為臨床準(zhǔn)確預(yù)測(cè)中心動(dòng)脈壓提供可靠依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院住院行冠狀動(dòng)脈造影的患者478例，男367例，女111例;平均年齡(56±10)歲。排除鎖骨下動(dòng)脈狹窄等外周動(dòng)脈疾病、心房顫動(dòng)、室性早搏等可能影響血壓測(cè)量的患者，及左右兩側(cè)肱動(dòng)脈血壓明顯不一致的患者。依據(jù)選擇性冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果，分為冠心病組(376例)及非冠心病組(102例);按照高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)，分為高血壓病組(268例)和非高血壓組(210例);按年齡是否≥65歲，分為老年組(107例)和非老年組(371例)。冠狀動(dòng)脈造影結(jié)束后，由2位以上的專(zhuān)家判斷造影結(jié)果。冠心病確診標(biāo)準(zhǔn)：至少有1支冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑狹窄≥50%;高血壓病確診標(biāo)準(zhǔn)：收縮壓≥140 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)和(或)舒張壓≥90 mm Hg或正在服用降壓藥且排除繼發(fā)性高血壓者。

1.2 實(shí)驗(yàn)儀器 OEC 9600C臂血管造影機(jī)，Lead 2000多道電生理記錄儀，月兔牌汞柱血壓計(jì)。

1.3 血壓測(cè)量 冠狀動(dòng)脈造影結(jié)束后，順序回撤導(dǎo)管到主動(dòng)脈瓣上2 cm處、右肘窩上2 cm處，應(yīng)用Lead 2000多導(dǎo)電生理記錄儀(四川錦江)描記升主動(dòng)脈、右肱動(dòng)脈壓力曲線(xiàn)，走紙速度25 mm/s，記錄中心動(dòng)脈收縮壓(systolic blood pressure，SBP)、中心動(dòng)脈舒張壓(diastolic blood pressure，DBP)、直接肱動(dòng)脈SBP(2GSBP)、肱動(dòng)脈DBP。每個(gè)部位記錄5～7個(gè)心動(dòng)周期，取其平均值。同時(shí)用袖帶法測(cè)量左肱動(dòng)脈間接血壓，并分別記錄柯氏音變調(diào)和消失的壓力值。且收集所有受試者的年齡、性別等指標(biāo)。袖帶法測(cè)壓固定專(zhuān)人、專(zhuān)用血壓計(jì)。直接法測(cè)壓按規(guī)范進(jìn)行，固定專(zhuān)人，按要求同步測(cè)壓。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用方差分析及多組均數(shù)的兩兩比較，兩因素相關(guān)性采用Pearson相關(guān)分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 全組3種血壓測(cè)量方法結(jié)果比較 中心動(dòng)脈壓(ZXBP)、直接肱動(dòng)脈血壓(ZGBP)、袖帶法間接肱動(dòng)脈血壓(JGBP)3種測(cè)量方法對(duì)總體組血壓進(jìn)行測(cè)量。(1)收縮壓比較：間接肱動(dòng)脈收縮壓(JGSBP)(133±18)mm Hg明顯低于直接中心動(dòng)脈收縮壓(ZSSBP)(141±22)mm Hg，也明顯低于ZGSBP(142±23)mm Hg(P＜0.01)，差值分別為(12±10)mm Hg和(9±8)mm Hg，而直接肱動(dòng)脈與升主動(dòng)脈SBP比較，2組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。(2)舒張壓比較：袖帶法測(cè)量的JGDBP包括2種形式：以聽(tīng)到間接肱動(dòng)脈第4期(變調(diào)音)定義為JGDBP4;以聽(tīng)到間接肱動(dòng)脈第5期(消失音)定義為JGDBP5。JGDBP4＞JGDBP5＞直接中心動(dòng)脈DBP(ZSDBP)＞直接肱動(dòng)脈DBP(ZGDBP)(P ＜0.01)，JGDBP5高于 ZSDBP(4±10)mm Hg，2組間相關(guān)系數(shù)r=0.61;JGDBP4顯著高于ZSDBP(22±14)mm Hg;2組間相關(guān)系數(shù)r=0.44;而直接肱動(dòng)脈DBP低于中心動(dòng)脈DBP(3±7)mm Hg(P＞0.05)，2組間相關(guān)系數(shù)r=0.788。見(jiàn)表1。

表1 全組各部位血壓值mm Hg，±s

表1 全組各部位血壓值mm Hg，±s

注：與中心動(dòng)脈的SBP比較，*P＜0.05;與中心動(dòng)脈的DBP比較，#P＜0.05

SBP DBP DBP4 DBP5中心動(dòng)脈類(lèi)別141±22 75±12直接肱動(dòng)脈 142±23* 74±12間接肱動(dòng)脈 133±18* 97±15# 81±12#

2.2 不同人群3種血壓測(cè)量方法結(jié)果比較 間接肱動(dòng)脈SBP與中心動(dòng)脈SBP相比，2組人群中均表現(xiàn)為JGSBP＜ZSSBP，其差值分別為(14±10)mm Hg(高血壓組)和(9±8)mm Hg(非高血壓組)，高血壓組差值明顯大于非高血壓組(P＜0.05)。直接肱動(dòng)脈SBP與中心動(dòng)脈相比，與總體組不同，高血壓人群中未見(jiàn)明顯差異，而非高血壓人群與總體組相同，ZJDBP＞ZSDBP。見(jiàn)表2。

2.3 冠心病和非冠心患者群比較 間接肱動(dòng)脈與中心動(dòng)脈SBP差值比較，間接肱動(dòng)脈DBP5與中心動(dòng)脈DBP差值比較，冠心病組大于非冠心病組(P＞0.05)。與總體組結(jié)果不同。2組人群中，直接肱動(dòng)脈與升主動(dòng)脈相比，無(wú)論SBP還是DBP均未見(jiàn)明顯差異(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

2.4 老年人和非老年人比較 按年齡分組后，結(jié)果與按冠心病分組完全相同。見(jiàn)表4。

表2 高血壓組和非高血壓組血壓結(jié)果比較mm Hg，±s

表2 高血壓組和非高血壓組血壓結(jié)果比較mm Hg，±s

注：間接肱動(dòng)脈壓DBP指袖帶舒張壓第5期;ΔSBP指間接肱動(dòng)脈壓和中心動(dòng)脈壓的差值，ΔDBP指直接肱動(dòng)脈壓和中心動(dòng)脈壓的差值

非高血壓組(n=210)組別 高血壓組(n=268)DBP中心動(dòng)脈壓SBP DBP ΔSBP ΔDBP SBP DBP ΔSBP Δ 124±14 70±10直接肱動(dòng)脈壓 157±15 79±11 7±8 5±5 121±13 66±9 7±9 4±6間接肱動(dòng)脈壓156±16 80±12 144±15 84±11 14±10 9±9 120±13 76±10 9±8 10±9

表3 冠心病和非冠心病患者血壓結(jié)果比較mm Hg，±s

表3 冠心病和非冠心病患者血壓結(jié)果比較mm Hg，±s

注：間接肱動(dòng)脈壓DBP指袖帶舒張壓第5期;ΔSBP指間接肱動(dòng)脈壓和中心動(dòng)脈壓的差值，ΔDBP指直接肱動(dòng)脈壓和中心動(dòng)脈壓的差值

非冠心病組(n=102)組別 冠心病組(n=376)DBP中心動(dòng)脈壓SBP DBP ΔSBP ΔDBP SBP DBP ΔSBP Δ 142±22 73±13直接肱動(dòng)脈壓 142±23 74±12 7±8 4±5 141±23 74±12 6±7 5±6間接肱動(dòng)脈壓141±22 76±12 133±19 81±11 12±9 10±7 133±18 80±12 9±8 7±6

表4 老年人和非老年人血壓結(jié)果比較mm Hg，±s

表4 老年人和非老年人血壓結(jié)果比較mm Hg，±s

注：間接肱動(dòng)脈壓DBP指袖帶舒張壓第5期;ΔSBP指間接肱動(dòng)脈壓和中心動(dòng)脈壓的差值，ΔDBP指直接肱動(dòng)脈壓和中心動(dòng)脈壓的差值

組別 ＜65歲組(n=371)≥65歲組(n=107)DBP中心動(dòng)脈壓SBP DBP ΔSBP ΔDBP SBP DBP ΔSBP Δ 148±21 69±10直接肱動(dòng)脈壓 141±23 75±12 7±8 5±7 146±20 67±9 6±7 4±5間接肱動(dòng)脈壓 132±18 82±11 12±10 8±8 139±18 77±11 13±11 10±13 140±22 77±12

3 討論

近年來(lái)，隨著高血壓研究的進(jìn)展，直接測(cè)量的中心動(dòng)脈血壓因其更能準(zhǔn)確反映實(shí)際血壓水平以及對(duì)靶器官的損害而日益受到重視。但由于具有創(chuàng)傷性，不能長(zhǎng)期反復(fù)使用，長(zhǎng)期以來(lái)，人們一直把肱動(dòng)脈血壓當(dāng)作中心動(dòng)脈壓。2001至2005年的CAFE研究首次評(píng)價(jià)了中心動(dòng)脈壓和肱動(dòng)脈壓二者與心血管臨床研究結(jié)果之間的相關(guān)性，在終點(diǎn)事件上證實(shí)，外周肱動(dòng)脈壓不能完全替代或更不能等同于中心動(dòng)脈壓［2］。有關(guān)直接與間接血壓相關(guān)性的比較，既往僅單純比較了間接肱動(dòng)脈和直接中心動(dòng)脈血壓，對(duì)于不同疾病人群，同時(shí)比較間接肱動(dòng)脈、直接肱動(dòng)脈和中心動(dòng)脈3種測(cè)量值相關(guān)性，筆者目前尚未見(jiàn)報(bào)道。

本研究顯示，整體數(shù)據(jù)袖帶法測(cè)得間接肱動(dòng)脈SBP顯著低于中心動(dòng)脈和直接肱動(dòng)脈的SBP。間接肱動(dòng)脈SBP低于中心主動(dòng)脈SBP(12±10)mm Hg(P ＜0.05)，顯著低估收縮壓，但相關(guān)性良好(r=0.799)，提示袖帶法可作為評(píng)估中心動(dòng)脈收縮壓的方法，但其數(shù)值需在間接袖帶法基礎(chǔ)上進(jìn)行校正;尤其在高血壓與非高血壓亞組分析中，高血壓組的差值明顯大于非高血壓組且(P＜0.05)，提示高血壓患者中間接肱動(dòng)脈SBP低估SBP的作用更明顯，本研究中，高血壓患者中袖帶收縮壓約低于中心動(dòng)脈約13.67 mm Hg，應(yīng)引起臨床醫(yī)生足夠的重視。與本研究相同，王亞麗等［3］研究表明，在高血壓組和非高血壓且年齡40歲以上組，間接肱動(dòng)脈SBP顯著低于導(dǎo)管法測(cè)定中心動(dòng)脈壓，平均相差 20.2 mm Hg。Lewis等［4，5］進(jìn)行袖帶法和直接橈脈壓比較，均得出袖帶法SBP顯著低于直接肱動(dòng)脈SBP，平均相差18 mm Hg和19 mm Hg。

舒張壓的讀數(shù)以柯氏第4期還是第5期為準(zhǔn)，臨床上比較模糊。既往有研究顯示間接肱動(dòng)脈血壓測(cè)定的舒張壓多稍高于中心動(dòng)脈舒張壓［6，7］。呂卓人等［8］研究顯示，柯氏音第 5 期能較準(zhǔn)確地反映中心動(dòng)脈舒張壓，但按年齡亞組進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)年齡≥65歲組中心動(dòng)脈舒張壓較接近柯氏第4期，而且相關(guān)性?xún)?yōu)于第5期。但我們的研究結(jié)果與之存在差異，從我們結(jié)果看出，JGDBP4＞JGDBP5＞直接中心動(dòng)脈DBP，DBP5與中心動(dòng)脈DBP差值十分接近，按高血壓、非高血壓、冠心病、非冠心病及年齡進(jìn)行分組后的結(jié)果仍顯示DBP5高于中心動(dòng)脈DBP，相關(guān)性?xún)?yōu)于第4期。冠心病及高齡人群間，間接肱動(dòng)脈DBP5與中心動(dòng)脈DBP的差值均大于非冠心病及非老年人群，但(P＞0.05)。與收縮壓的差值相比，舒張壓差值要小的多。本研究結(jié)果顯示：在冠心病、高齡尤其高血壓人群，傳統(tǒng)水銀血壓計(jì)測(cè)量的間接肱動(dòng)脈血壓不能準(zhǔn)確反映真實(shí)的中心動(dòng)脈血壓水平。間接肱動(dòng)脈SBP顯著低于中心動(dòng)脈SBP，間接顯著高于中心動(dòng)脈DBP，以柯氏音第5期比第4期更準(zhǔn)確，考慮動(dòng)脈硬化是產(chǎn)生以上差異的重要原因。

對(duì)于病情危重，需要嚴(yán)密觀(guān)察血壓變化的患者，袖帶測(cè)得的間接血壓不能準(zhǔn)確反映中心動(dòng)脈血壓，能否測(cè)量直接外周血壓來(lái)彌補(bǔ)這一不足呢?研究結(jié)果顯示，肱動(dòng)脈直接SBP與中心動(dòng)脈SBP兩組間數(shù)值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。直接肱動(dòng)脈DBP，僅非高血壓組顯著低于中心動(dòng)脈DBP(P＜0.05)，但相關(guān)性很好(r=0.76)，其他各組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。因而，與間接外周血壓相比，直接外周血壓代替中心動(dòng)脈壓有明顯的優(yōu)勢(shì)。尤其對(duì)于高血壓、冠心病和高齡患者的診斷和治療、需要嚴(yán)密觀(guān)察血壓的危重患者直接肱動(dòng)脈壓完全可以替代中心動(dòng)脈血壓。在非高血壓組中，直接肱動(dòng)脈DBP顯著低于中心動(dòng)脈DBP，分析產(chǎn)生這種現(xiàn)象的原因，主要是由于血壓壓力波的返折。外周壓力波動(dòng)的幅度可大于中心動(dòng)脈的壓力波動(dòng)幅度。在非高血壓人群中，血管內(nèi)壓力波振幅比中心動(dòng)脈高出可達(dá)50%。近年外周動(dòng)脈的有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)在臨床麻醉和ICU中的應(yīng)用日益增多，已是危重患者的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的主要手段，同時(shí)它能快速的采血做血?dú)夥治觯葴p少了反復(fù)穿刺的麻煩，又減輕了患者的痛苦，為搶救患者贏得了寶貴的時(shí)機(jī)。

1 孔維忠.降壓治療新視點(diǎn)：中心動(dòng)脈壓.中華心血管病雜志，2006，34：471-472.

2 李覺(jué).中心動(dòng)脈血壓與外周動(dòng)脈血壓的血管生物學(xué)差異-CAFE研究解讀.中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2007，27：292-294.

3 王亞麗，陳新義，王燕.中心動(dòng)脈壓和外周動(dòng)脈壓的關(guān)系.陜西醫(yī)學(xué)雜志，2004，33：603-604.

4 Lewis RR，Evans PJ，McNabb WR，et al.Comparison of indirect and direct blood pressure measurements with Osler＇s manoeuvre in elderly hypertensive patients.J Hum Hypertens，1994，8：879-885.

5 Skirton H，Chamberlain W，Lawson C，et al.A systematic review of variability and reliability of manual and automated blood pressure readings.J Clin Nurs，2011，20：602-614.

6 Ohte N，Saeki T，Miyabe H，et al.Relationship between blood pressure obtained from the upper arm with a cuff-type sphygmomanometer and central blood pressure measured with a catheter-tipped micromanometer.Heart Vessels，2007，22：410-415.

7 Smulyan H，Safar ME.Blood Pressure Measurement：Retrospective and Prospective Views.Am J Hypertens，2011，24：210-212.

8 呂卓人，薛小臨，石志紅.血壓測(cè)量方法的多中心對(duì)照實(shí)驗(yàn).中國(guó)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)雜志，2002，6：6-9.