基于中醫骨正筋柔理論治療膝關節骨關節炎的療效研究

滕蔚然 金立倫 王樂楊 詹紅生

膝關節骨關節炎(osteoarthritis，OA)又稱膝退行性骨關節病、膝增生性關節炎，是一種常見的以關節軟骨損害為特征的慢性關節疾病。流行病學顯示OA發病呈世界性分布，是全球最常見的疾病之一，在我國顯示整體患病率約為8.3%，發病率隨年齡增長而增加，60歲以上人群中患病率高達50%，75歲以上人群約80%患有OA，致殘率為53%，隨著我國逐步進入老齡化社會，這一數字必將增加［1］。因此，開展膝OA的臨床研究，探索具有中醫特色的行之有效的治療方案，將有助于對疾病的防治提出新的研究思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料 182例OA患者，隨機分為治療組和對照組，每組91例。2組性別比、年齡、病程、發病部位比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組一般情況 n=91，例

1.2 診斷標準 采用美國風濕病學會制定的膝關節骨性關節炎診斷標準［2］。

1.3 納入標準 (1)符合中華醫學會骨科學分會，骨關節炎診治指南(2007年版)的膝OA診斷標準，即:①近1個月內反復膝關節疼痛;②X線片(站立或負重位)示關節間隙變窄、軟骨下骨硬化和(或)囊性變、關節緣骨贅形成;③關節液(至少2次)清亮、黏稠，WBC＜2 000個/ml;④中老年患者(≥40歲);⑤晨僵≤30 min;⑥活動時有骨摩擦音(感);符合①+②條或①+③+⑤+⑥條或①+④+⑤+⑥條，可診斷膝關節OA。(2)膝疼痛VAS評分25分以上者;(3)符合X線分級(K-L分級)2～4級者。K-L分級:0=正常;1=有可疑骨質增生;2=有明顯骨質增生，無關節間隙狹窄;3=有明顯及多發的骨質增生，部分軟骨下骨硬化及骨磨損;4=嚴重骨質增生，關節間隙明顯狹窄，嚴重軟骨下骨硬化及骨磨損。(4)知情同意并簽署了知情同意書者。

1.4 排除標準 排除標準:(1)不符合納入標準;(2)下肢關節有外科手術史;(3)合并有心腦血管、肝腎和造血系統等嚴重原發性疾病，嚴重全身感染，精神病患者，有過敏體質者，孕婦及哺乳期女性，合并有骨腫瘤、骨結核者;(4)不能堅持治療及資料不全者。

1.5 治療方法

1.5.1 治療組:治療組采用手法治療結合功能鍛煉療法。臨床醫師給予手法治療，并指導患者進行功能鍛煉，同時發放膝OA患者教育手冊。其中手法治療包括一般理筋手法和調整關節手法;功能鍛煉包括下肢肌力鍛煉和膝關節活動度鍛煉，患者均在臨床醫師指導下學會鍛煉方法后，可在家中練習，同時囑患者參照患者教育手冊內容調理飲食，控制體重。手法治療的頻率為每周1次，功能鍛煉為每日1次，連續觀察6周。

1.5.2 對照組:對照組為發放膝OA患者教育手冊，囑患者參照手冊內容調理飲食，控制體重，適當鍛煉，并連續觀察6周。1.6 療效評定標準 療效指標有WOMAC骨關節炎指數評分，內容包含關節疼痛、僵硬和關節日常功能，以測定骨關節炎指數。評分標準:沒有為0;輕度為1分;中度為2分;重度為3分;極度為4分。SF-36健康調查簡表(the MOS item short from health survey，SF-36)問卷，以評價患者生理與心理的狀況。

1.7 統計學分析應用SPSS 17.0統計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P ＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 療效及WOMAC骨關節炎指數評分 治療6周后，治療組改善關節疼痛、關節日常功能的總有效率及具體分值明顯高于對照組(P＜0.05)。見表2。

2.2 SF-36健康調查情況 治療6周后，治療組SF-36健康調查各項評分均高于對照組(P＜0.05)。見表3。

2.3 安全性評價 臨床觀察中，對照組和治療組均無不良反應出現。

2.4 隨訪 在療程結束后6～12個月內(平均9個月)，通過電話、手機短信等方式隨訪2組患者共136例，隨訪率74.7%。對照組出現不同程度的癥狀復發16例，復發率(11/68)16.2%，而治療組僅有7例出現了不同程度的癥狀復發，復發率(7/68)10.3%。

表2 2組療效和WOMAC骨關節炎指數評分比較n=91，例

表3 2組SF-36評分比較n=91，分，±s

表3 2組SF-36評分比較n=91，分，±s

色評分 總健康評分對照組組別 生理功能評分 社會功能評分 軀體疼痛評分 活力評分 生理職能評分 精神健康評分 情感角52±4 75±7 50±6 66±4 63±4 65±5 66±6 66±5治療組 60±4 82±5 67±6 79±5 66±4 68±4 70±4 71±4 t值3.69 2.59 2.83 2.59 3.83 3.99 3.47 5.41 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

3.1 基于骨正筋柔理論的理論溯源

3.1.1 膝關節的內在機械因素影響OA的病程與治療:OA的特征是關節軟骨退化，造成關節的生物力學性能的改變［3］。從膝關節的解剖和生物力學特點來看，膝關節的骨排列不齊，無論是膝關節的內翻或外翻，已被發現影響到整個膝關節面的負荷分配［4］。膝關節的運動模式并非一個簡單的屈伸運動，而是一個兼有屈伸、滾動、滑動、側移和軸位旋轉的復雜的多自由度的運動模式。膝關節的骨排列不齊則改變了這個運動模式的軌跡，使得膝關節穩定性下降，以至出現松動。關節松動，即不穩定性，是指脛骨相對于股骨的位置偏離和旋轉。關節松動導致關節在活動時關節面之間磨損增加，而相互吻合程度下降，從而使關節的生物力學性能下降。關節生物力學性能的變化促進了局部關節軟骨應力分布不均衡，加速了關節面軟骨丟失，關節間隙變窄，骨贅形成，局部滑膜炎，關節周圍骨重塑，軟骨下囊腫、肌肉萎縮、關節囊攣縮等一系列病理改變［5］，促進了膝OA病程。

鑒于機械因素在OA起病和病程發展中起重要的作用，有許多治療方法注重于修正關節的力學異常，以及調整骨關節周圍軟組織功能異常。然而，目前膝OA的治療僅限于對癥處理，而不能阻斷疾病發展進程。1995年美國風濕病學院推出了OA治療的金字塔方案［6］。2007年版中國OA診療指南提出，OA的治療目的是減輕或消除疼痛，矯正畸形，改善或恢復關節功能，改善生活質量［7］。以循證醫學為基礎的OA治療管理措施注重消除關節疼痛，改善功能，減少致殘，防止或延緩疾病的進展［8］。因此，在此基礎上，從中醫理論出發，探討研究一種適應本地區中老年患者的治療方案，將會有更好的社會效益。

3.1.2 骨正筋柔理論注重糾正膝關節的骨錯縫與筋損傷，修正膝關節的力學異常:結合膝OA的病因病理，膝OA所表現的疼痛與功能障礙與中醫學的筋骨損傷的病理變化是相符合的。中國古代文獻并無膝OA的病名，但從其癥狀表現，當屬“痹證”、“骨痹”、“膝痛”的范疇。古代文獻對于筋骨的生理功能與病理變化有相關論述?！峨s病源流犀濁·筋骨皮毛發病源流》中說“筋也者，所以束節絡骨，絆肉繃皮，為一身之關紐，利全身之運動者也?！币约啊敖钪偩厶帲瑒t在于膝?！敝嗅t認為骨是支持人體的支架;筋附于骨上，大筋聯絡關節，小筋附于骨外，連屬關節，絡綴形體，司關節運動。肢體的運動，有賴筋骨的功能?！端貑枴ば魑迤哒摗氛f:“久視傷血，久臥傷氣，久坐傷肉，久立傷骨?！敝w之筋骨持續受到外力積累則引起損傷。筋骨的損傷與衰退則影響肢體的功能活動。臨床上傷筋的病變有筋急、筋緩、筋縮、筋攣、筋痿、筋結等，其病理變化可分為瘀血凝滯、筋位異常、筋斷裂等;傷骨的病變有骨折、脫骱、骨錯縫等，其中，骨錯縫的病理變化指骨關節發生微小錯位和骨縫發生參差不齊的半脫位。膝OA與骨錯縫、筋損傷有著密切關系。對于膝關節而言，骨錯縫可引起關節周圍的關節囊、韌帶、肌腱的軟組織的筋損，而筋損傷亦可造成骨的絞鎖錯位。膝關節是人體最大的關節之一，關節運動自如有賴于骨的強壯有力與筋的柔和舒展，而膝關節筋傷骨損必然累及氣血傷于內，脈絡受損，血瘀氣滯，關節則為腫為痛。骨的位置不正、關節松動或異?；顒邮沟酶街罹o張，引起筋縮、筋攣、筋急等病變，則影響關節的功能活動。膝OA患者筋損傷主要表現為股四頭肌肌力下降、關節囊、韌帶等軟組織的攣縮及損傷，骨錯縫主要表現為膝關節的骨排列不齊(內翻或外翻)以及關節松動，降低了維持膝關節穩定，加速了膝OA病程的進展。

對于骨錯縫與筋損傷的治療方法，歷代醫家多有論述?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗酚性?“骨正筋柔，氣血以流，腠理以密，如是則骨氣以精?！薄鹅`樞·本臟》指出:“是故血和則經脈流行。營復陰陽，筋骨勁強，關節清利矣。”《醫宗金鑒·正骨心法要旨·手法釋義》中論及筋骨損傷時提出:“骨縫開錯，氣血郁滯，為腫為痛，宜用按摩法，按其經絡，以通郁閉之氣，摩其壅聚，以散瘀閉之腫，其患可愈?！薄秱茀R篹·上髎歌訣》認為:“大抵筋離出位，至于骨縫裂開，將筋捺歸原處，筋若寬舒病體輕?！睆娬{了手法整復可使錯縫之筋骨歸于復位，使得關節之氣血得以暢通。治療膝OA時，需針對筋骨損傷的病理特點，突出骨正筋柔的治療原則。具有中醫特色的手法整復和下肢功能鍛煉相結合的治療方法則體現了上述原則，而且，手法以及鍛煉在緩解OA疼痛的同時，更注重于使膝關節恢復骨正與筋柔，令患處氣血順暢，陰平陽秘，方能達到膝關節發揮正常生理功能的理想狀態。

3.2 有關骨正筋柔理論的膝OA臨床研究方案 目前，手法治療與功能鍛煉治療膝OA的方法正日益得到同行和患者的重視。在國內外，有多種手法以及手法結合功能鍛煉等方法應用于臨床。2009年，Brantingham回顧了近十年包括整脊手法、推拿手法、關節松動術，以及其他手法操作技術對下肢疾病的療效，涵蓋了隨機對照臨床試驗(RCT)、非隨機的對照臨床試驗(CT)、臨床病例報道，針對膝OA、髕股關節疼痛癥候群的臨床試驗，療效評價以關節疼痛、功能評價為主，循證強度等級最高為B級［9］。2010年，Bronfort系統評價了英語文獻所報道的手法治療的療效，對于運動系統疾病和運動系統以外的疾病均作了回顧，其中在膝關節疾病方面，運用手法和關節松動術結合鍛煉治療OA、髕股關節疼痛綜合征的循征等級強度評價為中，認為部分相關文獻來自偏離度小，設計較為合理的RCT，另一部分則來自設計有缺陷的，偏離度大的RCT［10］。在臨床研究方面，和與用超聲治療的安慰劑對照組相比，聯合采用功能鍛煉和個性化手法治療的多模式治療手段(每周兩次，接受4周治療)在短期和長期隨訪中，膝關節的疼痛和功能取得顯著的改善［11］。另一項研究將門診治療(包括持續4星期的有監督的鍛煉，個性化手法治療和家庭運動計劃)，與家庭運動計劃比較。在兩組的試驗中，在短期和長期的結果表明，膝蓋疼痛減少，功能有改善［12］。一個隨機對照試驗研究表明，高速推動技術(接受8次治療，3周以上)治療膝痛與NSAIDs藥物的比較。他們發現，各組之間沒有任何客觀或主觀的差異，都同樣有效［13］。與只用關節松動術相比，將關節松動術結合推拿治療膝OA，15次后，都同樣有效，而后者對改善膝關節功能效果更顯著［14］。在一項隨機對照觀察中，將兩種不同的手法進行比較，治療組用六指六穴點壓及膝關節旋轉屈伸手法，對照組使用手法(點揉痛點、推髕骨、髕股關節按壓摩擦、屈伸膝關節及放松膝關節周圍軟組織)，共治療162例(接受10次治療，隨訪15 d)，2組同樣有效，治療組療效優于對照組［15］。近年來國內涌現出大量的手法治療OA臨床研究文獻，在單用手法治療和手法與其他干預方法結合治療的臨床研究中，均觀察到了膝關節功能的改善［16-20］。

本研究采用隨機對照的臨床試驗研究方法，考察研究該治療方案的有效性與安全性。結果可見其近遠期療效好，安全性好，能夠明顯提高患者的生活質量，值得臨床推廣。

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