重型顱腦損傷患者術后使用冰毯機與常規物理降溫的療效觀察及護理

陳紀娥

我國每年因交通事故及意外致傷致死的患者已高達10萬人，而更多的人因重型顱腦損傷而住院。筆者所在的科室每年收治的腦損傷不少于150例，其中重型需手術治療的占20% ～30%。我科2010年1月～2011年1月收治的20例重型顱腦損傷患者手術后實施了冰毯機降溫，取得了滿意效果，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取重型顱腦損傷術后患者(GCS≤8分)40例，男30例，女10例。年齡30～68歲。受傷原因:交通意外損傷35例，高處墜落傷5例。廣泛挫裂傷10例，繼發性腦干損傷伴腦疝10例，顱內血腫20例(硬膜外血腫、硬膜下血腫、腦內血腫)。入院后因腦損傷伴腦疝需急診手術治療者10例，需去骨瓣減壓顱內血腫清除20例，需去骨瓣減壓及腦挫傷腦組織清除術者10例。按照入院日期單雙號隨機分為觀察組和對照組各20例。兩組患者的一般資料比較無統計學意義(P＞0.05)。

1.2 方法 兩組均予以降低顱內壓，保護腦細胞，防止感染及預防并發癥，糾正水電解質紊亂等常規治療。觀察組在上述藥物治療的基礎上加用冰毯機降溫，即顱腦手術后患者回到腦ICU就使用冰毯機行頭部降溫處理，方法:準備1臺冰毯機，檢查其性能，連接好電源，備好冰帽及冰毯保持水溫控檔4～10℃，體溫控檔33～34℃，治療時間30 min～3 d。一般頭部使用顱腦降溫治療儀(冰帽)直接作用于腦部，必要時加用冰毯機(冰毯上鋪1～2層薄單已免患者直接接觸冰毯表面感到過涼不適而引起寒顫)，部分患者加用冬眠合劑鎮靜藥物治療，并行心電、血壓、呼吸、脈搏、血氧飽和度監測［1］。對照組患者局部應用冰袋降溫，即準備好保溫袋，從冰箱中取出或上街買大塊冰塊來醫院再用小錘敲出一小塊一小塊裝進袋中，封上袋口外套一布套應用，當冰塊化成水后要及時更換。必要時腋窩、腹股溝加用冰塊降溫，同時注意變換放置位置，以免凍傷局部皮膚。

1.3 觀察指標 記錄并比較兩組患者治療前及治療24 h后的體溫。

1.4 統計學方法 采用PEMS 3.1統計軟件對兩組患者治療前、治療24 h后的體溫比較采用重復測量資料方差分析。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后的體溫比較(表1)

表1 兩組患者治療前后的體溫比較(℃，±s)

表1 兩組患者治療前后的體溫比較(℃，±s)

注:兩組患者治療前體溫比較無統計學意義(P＞0.05)，治療24 h后體溫比較有統計學意義(P＜0.05)

組別 例數 治療前體溫 治療24 h后體溫觀察組20 40.00±0.33 37.00±0.23 20 40.12±0.32 38.30±0.46對照組

2.2 不良反應 觀察組頭部置冰帽者未見明顯不良反應，加用冰毯者極少見凍傷及壓瘡。

3 護理

3.1 積極進行心理護理 由于患者缺乏自理能力、需要反復抽取血標本、留置導尿管后的不適等原因，會引起患者的一些不良心理反應，而心情舒暢能促進體內激素分泌平衡，使機體抵抗力增加，因此要及時做好心理護理，與患者及家屬多溝通，建立良好的護患關系，及時向患者及家屬宣教疾病知識，使之能積極配合治療和護理［2］。

3.2 密切觀察患者病情 重型顱腦損傷患者手術后進入腦ICU，應密切觀察患者的病情及生命特征變化，監測意識、瞳孔、血壓、心率、呼吸、血氧飽和度，每2 h 1次。護士立即準備好床單元，抬高床頭15°～30°。準備1臺冰毯機，檢查其性能，連接好電源，備好冰帽放于枕頭上鋪平。打開電源開關，選擇水溫控檔保持在4～10℃，體溫控檔保持在33～34℃的低溫檔上。將冰帽固定在患者頭部并扎起形成一個帽子，同時特別要注意頭部引流管放置妥當，保持引流通暢，防止引流管折疊、擠壓、扭曲。將體溫探測儀放于患者靠儀器一側的腋窩下(最好剃掉腋毛)，用輸液貼固定于患者腋窩皮膚上，隨時觀察冰毯機降溫效果。每2 h監測體溫1次并記錄。若體溫持續過高，腋溫超過39℃以上，立即匯報醫師進行處理。若腋溫超過39.5～40℃以上，需加用冰毯降溫(即冰毯鋪于患者大單下，其上再鋪1～2層薄單，已免患者直接接觸冰毯表面感到過涼不適而引起寒顫)。使用冰毯降溫時應注意體溫探測儀勿貼近冰毯，以防監測的溫度不準。用體溫計測量體溫時選擇在患者的腋窩處。若患者體溫過低，發生肌顫，需在醫師的指導下應用冬眠合劑。當患者體溫下降至39℃以下，應停用冰毯，漸漸停掉冬眠合劑，使體溫處于正常偏低，治療時間30 min～3 d左右，以保護腦細胞、腦組織，降低腦水腫。煩躁的患者遵醫囑應用鎮靜劑，或使用約束帶，定時觀察使用情況。遵醫囑應用脫水、降壓、抗炎、止血、營養腦細胞藥物。

3.3 切口與引流管的護理 術后嚴密觀察切口滲血、滲液情況，各種引流管要妥善固定，嚴防滑脫。翻身時注意引流管不要扭曲、打折。注意引流液的顏色、量及性狀，注意引流袋的高度，勿過高或過低。

3.4 加強基礎護理 意識障礙甚至昏迷者應在術后第2 d或第3 d給予鼻飼，多飲水，并做好口腔護理，2次/d。保持床單和衣服的平整、清潔，及時更換潮濕的床單及被服。應用氣墊床，定時翻身、叩背，防止壓瘡的發生。留置尿管者，保證每日尿量在1000 ml以上，做好會陰護理，2次/d，保持會陰部清潔，以避免泌尿系感染。

3.5 壓瘡及凍傷的預防 翻身、叩背每2 h 1次(每次翻身后取平臥位，增加冰毯接觸面積，保證降溫效果)。觀察局部皮膚受壓情況，骨突部位應用氣圈保護(手圈、腳圈的應用)，使用氣墊床。冰毯置于患者軀干部、背部、臀部，毯面最低溫度為7℃，血液循環減慢，患者易發生凍傷和壓瘡，應做到早期預防、及早處理，有效地預防壓瘡及凍傷的發生。

4 討論

4.1 使用冰毯機及時、方便 常規頭部置冰袋，先要準備好保溫袋，當患者需要時，要從冰箱中取出再用小錘敲出一小塊一小塊裝進袋中，封上袋口外套一布套應用，當冰塊化成水后要及時更換。冰毯機只需開始時設定好溫度控擋，冰帽放置患者頭部可以扎起當成一個帽子，不易移動及掉落，使用方便。

4.2 節省護士大量的時間、精力 常規冰袋經常移動部位，患者頭枕冰塊高低不平，感覺不舒適，需要護士經常觀察并復位，更換冰袋時要先倒掉余水重新敲打冰塊放入。經常冰塊化成水后漏出浸濕枕頭、被單、衣服，要及時更換，花費很多的時間精力。而冰毯機不會漏水，護士只需經常觀察機器運轉情況，隨時調整帽子的松緊，節省了大量的人力、精力、時間。

4.3 便于動態觀察體溫變化 常規冰袋每2 h測腋溫1次，當患者高熱加用腋窩、腹股溝置冰塊時需要定時測肛溫。使用冰毯機可24 h動態觀察患者體溫變化，及時調整，溫控儀24 h監測腋溫或肛溫。

4.4 療效穩定、有效 體溫控制在35～36℃，腦部溫度每降低1℃，腦代謝可降低6.7%，顱內壓下降5.5%，呼吸、循環系統的并發癥大大減少，安全系數提高［3］。臨床上應用冰袋降溫一般效果都不是很理想，溫度往往降不下來，需要加用腹股溝、腋窩置冰塊，使用溫水擦浴、藥物降溫等。而應用冰毯機可使患者體溫控制在33～35℃水平，有效地阻斷高熱帶來的惡性循環，對整個重型顱腦損傷患者治療可有很大幫助，降溫效果明顯優于常規物理降溫，而且可以根據病情需要，進行適當時程的亞低溫治療，盡可能地減少腦溫升高帶來的嚴重后果。

4.5 消毒、清洗、保養方便 冰袋使用時間長會膠化，需要重新更換。冰毯機用完后把冰帽上的布套消毒清洗晾干備用，冰毯機用消毒毛巾擦拭干凈后，放置指定地點待用，并有專業人士定時上門保養。

5 結論

重型顱腦損傷患者術后由于手術損傷腦細胞，腦組織的損害致腦水腫加重，使體溫調節中樞紊亂，術后患者中樞性發熱不可避免。一般術后2～72 h為發熱高峰期，體溫可達到40℃以上。為防止患者的腦細胞大量死亡，臨床上應用冰毯機進行降溫。研究已證實冰毯機用于重型顱腦損傷術后患者高熱降溫是最理想的腦保護措施，能明顯促進腦神經功能恢復［4］。

冰毯機用于各類高熱患者的降溫處理，是一種新的治療方法，是治療高熱、控制體溫最有效的工具。冰毯機降溫原理是通過調節變溫毯中循環水的溫度，來降低皮膚溫度，增加皮膚散熱，達到降低體溫的目的［5］。冰毯機操作簡單、安全有效，有效減輕了護理人員的工作量，大大提高了工作效率，減少了腦溫升高帶來的嚴重后果，提高了患者的治療效果，減少了患者的死亡率。

［1］ 馮 杰，張 輝，楊曉明.亞低溫對重型顱腦損傷病人的治療作用［J］.山西醫科大學學報，2007，38(12):1111 －1114.

［2］ 周 榮.重型顱腦損傷并發低鈉血癥的觀察及護理［J］.實用臨床醫藥雜志(護理版)，2009，5(3):33 －34.

［3］ 章粉連，王麗前.降溫毯用于重型顱腦損傷病人亞低溫治療的療效觀察［J］.天津護理，2006，14(6):318 －319.

［4］ 肖進群，王麗華.冰毯用于急性腦卒中患者高熱的觀察與護理［J］.中國誤診學雜志，2008，8(29):7083 －7084.

［5］ 楊 霞.降溫毯不同預設溫度降溫效果觀察［J］.護理研究，2006，20(5A):1172 －1174.