喉癌術后并發咽瘺的相關因素分析及預防護理

孫紅霞

咽瘺(PCF)是指唾液貯積于皮下或切口下組織，形成膿腔破潰至皮膚或切口，使下咽、食管腔與皮膚相通成竇道，并且唾液或食物經此竇道向皮膚外溢，形成皮膚瘺［1］。咽瘺是喉癌患者術后常見的并發癥，一旦發生不僅影響預后，住院時間延長，而且可增加患者的精神壓力、經濟負擔。對我院2005年1月～2010年12月的118例喉癌患者術后發生咽瘺的相關因素進行回顧性分析，并提出預防措施。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 在我院實施喉癌切除手術患者共118例，其中男105例，女13例。年齡36～85歲，平均年齡60.6歲。全喉切除84例，喉大部切除18例，半喉切除16例。頸部淋巴結清掃78例。118例患者中發生咽瘺21例，占17.79%。出現咽瘺最早為術后3 d，最遲為術后18 d，但大部分時間在6～15 d之間。

1.2 分析方法 將全部病例按術前因素、手術因素、術后因素三個時段進行分析總結，對三個時段的護理進行歸納總結。

1.3 統計學分析 應用SPSS 11.0統計軟件進行統計處理，計數資料采用兩獨立樣本的χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 術前因素與咽瘺的關系(表1)

表1 術前因素與咽瘺的關系 例(%)

2.2 手術因素與咽瘺的關系(表2)

表2 手術因素與咽瘺的關系 例(%)

2.3 術后因素與咽瘺的關系(表3)

表3 術后因素與咽瘺的關系 例(%)

3 相關因素分析

3.1 術前相關因素 表1顯示，患者的年齡、營養狀況、病變分期直接影響患者的抵抗力，影響切口的愈合，所以患者的年齡越大發生并發癥的可能性越大;營養支持不能滿足機體的需要直接影響切口的愈合，增加發生咽瘺的幾率［2］。隨著T分級的增高，咽瘺發生率增加，經統計學分析，T4和T2～T3期比較差異有統計學意義(P＜0.05)。

3.2 手術相關因素 由表2中發現，手術時間長、全喉切除、頸部淋巴潔清掃都會增加咽瘺的發生，T1及T2期患者多行喉部分切除術，T3、T4期患者多行全喉切除或加單/雙側頸部淋巴結清掃術，喉咽黏膜及周圍組織必受到較大損傷，特別是腫瘤范圍越大，為保證足夠的腫瘤切緣，必定殘留較少的下咽黏膜，縫合時張力大，容易造成切口撕裂成為咽瘺形成的有利條件。這類手術需要時間長，如果手術不熟練，反復止血造成血供差，正常組織易受損傷，且因創面暴露時間長，易污染而致咽瘺。本組病例手術時間小于5.5 h者咽瘺發生率明顯低于5.5 h以上者(P＜0.05)，但手術時間大于5.5 h者也有未發生咽瘺者，說明發生咽瘺的原因具有多重性。創面用中心負壓吸引與負壓球引流對咽瘺的發生兩者無統計學意義，但中心負壓吸引引流時咽瘺發生的百分比低于負壓球引流，從臨床經驗分析存在此結果可能與用中心負壓吸引的樣本數較少有關。因為中心負壓吸引引流限制患者的活動，部分患者不愿使用。中心負壓引流有多方面的優點:中心負壓引流的負壓強度大，引流力量大;中心負壓引流方式為持續性，避免了普通負壓引流因引流液儲量多而出現“無負壓期”，增加了引流的效果。中心負壓是否能減少咽瘺的發生，我們在臨床需進一步論證。

3.3 術后相關因素 由表3發現，術后有無咳嗽、口腔護理的方法、營養支持的力度、術后是否發生感染對咽瘺的發生率有明顯的影響，但從本組病例分析發現，綜合因素影響更大，21例發生咽瘺的病例中，影響因素都有2～3個，特別是全喉切除加頸部淋巴結雙側清掃者，如果術后合并感染、營養支持不夠，或有咳嗽者咽瘺的發生率更高。從表3中還可以發現，口腔護理的方法不同會導致不同的結果，口腔沖洗時因為吸引出口腔內分泌物從而有效地防止了分泌物堆積于咽部切口周圍，較為徹底地清除了口腔的寄生菌，并且增加了患者的舒適度和食欲，有利于切口愈合，減少了咽瘺的發生。

4 咽瘺的預防及護理措施

4.1 術前評估 術前各級護理人員要充分熟悉患者的病情，包括病理分期、手術方式、估計手術時間、術后主要的管道種類;評估患者的營養狀況及支持能力，評估患者的心理狀態及家屬的配合能力，充分評估術后可能發生咽瘺的幾率，做到人人重視。要有計劃地安排護理經驗豐富的護理人員負責，確保護理措施落實到位。

4.2 加強健康教育 加強術前術后患者及家屬的知識宣教，主要包括以下幾點:管道護理配合的相關知識，有效排痰的方法與措施，氣管切口的護理及并發癥的相關自我觀察要點，鼻飼飲食的制作要求［3］，如何保持口腔的清潔，并結合患者的文化程度、接受能力采用通俗易懂的語言進行宣教，必要時要求患者復述或示范操作，以證實患者真正掌握宣教的內容，達到健康教育的效果。

4.3 營養支持 術前應進食高蛋白質、高熱量、富含維生素的食物。術后鼻飼高營養、高蛋白質流質飲食，并補充足夠的維生素、無機鹽等，溫度以37～40℃為宜，每次200～300 ml，每天6～8次，可根據患者的主觀感覺適當增加次數，總原則為保證患者的每日攝入總熱量，在患者體重不下降的情況下，保證每日供給營養均衡。因患者每天失水較多，所以要保證每天的攝水量，最好鼻飼飲食10～15 d，以減少吞咽，使局部切口處于休息狀態，利于愈合。所以各級護理人員要充分認識鼻飼管的重要性，要固定妥善，每班交接管道長度，反復與家屬溝通強調管道的重要性，防止滑脫，以免造成咽部吻合口損傷。本組有1例患者術后第7 d鼻飼管被其3歲的外孫女意外拔出后又重新置管。

4.4 預防術后感染

4.4.1 注意無菌操作，以防交叉感染 護理人員加強手部衛生，給患者護理前加強手消毒，為患者進行護理時，注意正確的順序，先更換氣管切管，再換引流袋，任何操作之間都要手消毒，囑患者及家屬不要觸及切口，減少探視人數。

4.4.2 維持有效負壓引流 對于有頸部引流管的患者，我們采用的是負壓吸引技術，用負壓球引流時要定時更換負壓球，確保引流效果。患者安返病房后將頸部的引流管做好標識，如果同側有2根以上引流管時要標記好左1、左2等。記錄好每個引流管的長度，班班測量交接各根引流管的長度，保證引流管的在位通暢，引流管與負壓吸引球相接，中心吸引的負壓保持在20～40 kPa，定期擠壓引流管。嚴密觀察引流量及顏色變化，由血性到清澈透明為正常;引流液混濁提示有感染或瘺的發生。中心負壓吸引時因患者活動受到限制，患者的配合不是太好，使用時需征求患者的同意。

4.4.3 體溫觀察 術后發生咽瘺時多有發熱的發生，有報道咽瘺多發生于術后7～14 d［4］，所以我們在術后2周內嚴密監測患者體溫的變化，每天監測4次。同時要密切觀察局部切口情況，局部切口出現紅、腫、熱、痛時應立即報告醫師，加強抗菌藥物治療。

4.4.4 氣道護理 在認真落實氣管切開護理常規的基礎上，加強術后患者翻身，定期叩擊胸背部，使肺部痰液松動、脫落，易于咳出。痰液黏稠不易咳出時可以加強氣道濕化，盡量避免因吸痰造成患者的氣道痙攣，引起患者的劇烈咳嗽增加咽部切口的張力與壓力而增加咽瘺發生。濕化量可根據患者痰液黏稠程度而定，對于痰液稀薄者可適當地減少濕化次數，而對痰液黏稠不易吸出及咳出者可適當增加濕化次數及量。

4.4.5 口腔護理 術前常規漱口液漱口，喉癌患者術后因為張口困難且口腔分泌物多，我們發現用普通口腔護理方法時患者配合度不高，所以用口腔沖洗代替口腔護理。主要方法是患者取側臥位，護理人員從高位進行沖洗，另外一人從低處用吸引器吸引，兩側交替進行，每日2～3次，視口腔清潔度及分泌物的多少而定。盡量調動患者自我護理的積極性，術后3～4 d后盡量教會患者自我清潔口腔的辦法，用溫開水或溫鹽水作預防性含漱，頻繁鼓腮，使液體沖擊兩側頰部及齒縫，舌尖舔拭所能觸及的部位，反復多次直到清潔為止。患者早期可能操作比較困難，但一定要鼓勵患者堅持。本組有1例患者因放療后手術，術后出現頸部淋巴回流不暢，再加上頸部的加壓包扎，導致面部及舌體水腫，舌尖都在口腔外，在術后第3 d開始讓患者用生理鹽水、蘇打水、西吡氯胺含漱液每小時1次間斷交替性漱口，主要目的是清潔口腔，促進循環，防止霉菌感染，增加患者的信心，第4 d患者的癥狀明顯好轉，第5 d徹底恢復正常。每次進行口腔護理時要注意患者口腔氣味的變化，切口如有壞死感染者口腔會有腐臭味，及時匯報醫師，加強切口的觀察與抗菌素的使用。

［1］ 華一先，黃妍雯.喉癌術后咽瘺的發生與處理分析［J］.中國中西醫結合耳鼻咽喉科雜志，2002，10(4):22－23.

［2］ 陳少華，陳葆莉.高齡中晚期喉癌患者喉全切除術后并發癥護理［J］.護理實踐與研究，2008，5(1):30.

［3］ 王全煥，穆秀琴，王秀珍.喉癌術后功能鍛煉及康復指導［J］.護理實踐與研究，2007，4(4):56.

［4］ 劉文中，李樹春，李蓮英，等.全喉切除術并發咽瘺的相關因素分析［J］.臨床耳鼻咽喉科雜志，1992，6:174.