100例后顱窩病變的臨床表現與影像學分析

于克文 李玉花

1）山東桓臺縣人民醫(yī)院神經內科 桓臺 256400 2）山東淄博市中心醫(yī)院影像科 淄博 255000

后顱窩病變種類多，臨床表現多樣，不同病變之間臨床表現存在交叉，不少疾病臨床表現不典型，為臨床診斷帶來困難，影像學檢查是必選檢查，筆者試圖通過對一組病例臨床及影像學表現的對比分析，針對不同病變，尋求合理有效的影像學檢查方式，減輕患者經濟負擔。

1 臨床資料

1.1一般資料收集我院近7a來收治的100例后顱窩病變患者資料，其中包括出血性病變24例（腦干出血10例，小腦出血14例），缺血性病變40例（腦干梗死21例，小腦梗死19例），腫瘤性病變31例（內聽道腫瘤14例，腦干腫瘤6例，小腦腫瘤9例，橋小腦角腫瘤2例），脫髓鞘病變5例（腦干多發(fā)性硬化MS5例）。其中男59例，女41例，平均發(fā)病年齡51歲，其中腦干腫瘤除1例為成人（轉移瘤），其他均為10歲以下兒童。

1.2臨床癥狀與體征表現為患側感音神經性耳聾（內聽道腫瘤14例）、耳鳴（內聽道腫瘤10例，橋小腦角腫瘤2例），周圍性面癱（內聽道腫瘤8例，腦干出血3例，腦干梗死9例，腦干腫瘤1例，橋小腦角腫瘤1例），頭痛、頭暈（腦干梗死5例，小腦腫瘤5例，小腦出血6例），飲水嗆咳、吞咽困難（腦干梗死11例，腦干出血4例，腦干腫瘤2例，腦干 MS3例），復視（腦干梗死9例，腦干出血3例），共濟失調（腦干梗死9例，腦干MS4例，腦干腫瘤2例，小腦出血9例，小腦腫瘤5例）、交叉性癱瘓（腦干出血5例，腦干梗死10例）、偏身感覺障礙（腦干 MS2例，腦干腫瘤2例）、對側偏癱（腦干梗死7例，腦干腫瘤3例），Babinski征陽性（腦干梗死10例，腦干MS3例，腦干腫瘤3例，腦干出血7例），其中5例腦干出血量較大，表現為四肢癱瘓、瞳孔縮小、高熱、昏迷。

1.3影像學檢查見表1。

表1 100例后顱窩病變患者MRI與CT檢查對比

2 結果

對于后顱窩出血性病變（24例）CT與MRI對發(fā)現病變的敏感性無明顯差異，且由于CT檢查方便快捷，檢查速度快，應作為出血性病變，尤其是急性腦出血的首選檢查，但要明確腦干出血為繼發(fā)性或原發(fā)性，尚需CT增強或MRI進一步檢查，本組10例腦干出血患者中有3例經MRI增強掃描證實為海綿狀血管瘤出血所致如圖1。對于缺血性病變（40例）MRI的敏感率高于CT，MRI均能顯示病變，而僅27例在CT上有陽性發(fā)現，即CT存在32.5%的假陰性。對于腫瘤性病變（31例）MRI的敏感率高于CT，MRI均能顯示病變，僅27例在CT上有陽性發(fā)現，即CT存在12.9%的假陰性。對于脫髓鞘病變（5例）MRI的敏感性高于CT，MRI均能顯示病變，而僅2例在CT上有陽性發(fā)現，即CT存在60%的假陰性。

圖1 橋腦于T2WI見高低混雜信號，T1WI呈高信號改變，符合出血性病變MRI表現（圖a、b），注入GD－DTPA后呈不均勻增強改變（圖c），符合海綿狀血管瘤MRI表現。

圖2 CT雙側橋小腦角區(qū)及內聽道內未見明顯占位性病變（圖a），MRI左側內聽道內見等T1等T2信號灶，注入GDDTPA后呈明顯均勻增強（圖bcd）。

3 討論

后顱窩病變種類多，臨床表現多樣，存在同病異表現和同表現異病的情況，有些病例表現不典型，本組病例中1例腦干梗死患者僅表現為頭昏、頭痛及肢體無力，給臨床診斷帶來很多困難，影像學檢查必不可少，常用的影像學檢查有CT及MRI檢查，CT檢查方便快捷，檢查速度快，但其組織分辨力低、受顱底骨偽影干擾大，MRI檢查有較CT高的組織分辨率且不受骨偽影影響，對于發(fā)現病變及顯示病變范圍方面均優(yōu)于CT，且可多方位成像，其缺點是檢查時間長于CT，檢查費用高于CT。對于急性出血性疾病CT應作為首選檢查，但后期明確出血原因應選擇MRI檢查，本組病例中有3例經MRI增強掃描證實為海綿狀血管瘤出血所致。對于缺血性病變，受發(fā)病時間、病變大小及CT檢查自身缺陷的影響，有些早期的腦梗死在CT上會有假陰性的表現，本組病例中CT檢查有32.5%的假陰性，而MRI檢查的功能成像如彌散成像、灌注成像能發(fā)現數小時內的早期腦梗死［1］，以便于臨床及早處理。對于內聽道腫瘤 MRI發(fā)現病變的敏感率明顯高于CT，因不受骨偽影的影像，T2WI在腦脊液高信號的襯托下能清晰地分辨內聽道內前庭蝸神經及面神經的走行［2］，臨床高度懷疑有內聽道占位的患者（臨床有進行性單側聽力下降、伴耳鳴等），若CT表現為陰性，并不能完全排除內聽道占位的可能，本組病人CT檢查有28.6%的假陰性，有一些小的內聽道腫瘤在不引起內聽道擴大及腫塊未達橋小腦角池的情況下，CT往往不能發(fā)現病變，而MRI較易發(fā)現內聽道內的異常信號，本組有一例患者，左側耳聾5a，伴耳鳴，CT檢查陰性，而MRI平掃于內聽道內發(fā)現0.3cm×0.6cm大小等T1等T2信號灶，邊界清晰，注入對比劑后呈明顯均勻增強改變如圖2，術前診斷為聽神經瘤可能性大，亦不能除外小腦膜瘤可能，術后證實為小聽神經瘤。MRI對聽神經瘤特別是微小聽神經瘤的診斷具有重要價值，應作為首選檢查方法［3］。對于腦干腫瘤，CT及 MRI均能發(fā)現病變，但MRI能更清晰準確的顯示病變范圍，本組中1例為56歲男性肺癌患者，腦內多發(fā)轉移瘤并腦干轉移瘤，其余5例均為膠質瘤，患者均為10歲以下兒童，平均發(fā)病年齡7.2歲，注入對比劑后病灶強化不明顯，部分病灶內見結節(jié)狀增強改變。小腦腫瘤CT及MRI均能顯示病變，但MRI更易于分清瘤體及瘤周水腫［4］，更易于鑒別診斷，MRI波譜成像（MRS）對代謝產物進行定量分析，不同疾病病灶組織代謝的產物及含量有差異，相應的波峰高度及其構成的波譜曲線形態(tài)會不同，據譜線的特征可鑒別腫瘤與非腫瘤性疾病、原發(fā)腦腫瘤與轉移瘤等，并對一些腫瘤的惡性程度進行分級，有文獻報道，基于常規(guī) MRI腦腫瘤診斷準確率達55%，在此基礎上加以 MRS分析后可提高到71%［5］。對于腦干的脫髓鞘病變，較長見的是多發(fā)性硬化，患者的發(fā)病年齡一般較輕，且有緩解與加重交替出現的特點，由于組織分辨率差，CT檢查有時不能確定病變的存在，尤其是對于急性MS患者，但MRI及其增強掃描會有特征性的表現，急性期MS注入對比較后會有明顯的增強。對于橋小腦角區(qū)腫瘤MRI及CT均能發(fā)現病變，但MRI更能清晰顯示病變范圍，本組1例為一膽脂瘤病例，由于膽脂瘤的密度接近腦脊液，因此CT檢查不能精確顯示其范圍，但由于膽脂瘤在彌散上是受限制的，因此MRI檢查的DWI序列能夠將腫瘤與腦脊液區(qū)分開了，從而為臨床手術治療提供更有價值的參考。

作為一名基層醫(yī)療工作人員，為了既能減輕患者經濟負擔，又能及時地發(fā)現病變，避免漏診，筆者認為通過認真問診及仔細體檢后，針對不同疾病應選擇不同地檢查方法，對于出血性疾病，早期首選CT檢查，后期為明確出血原因應進一步行MRI檢查；為避免CT檢查的假陰性，對于缺血性、腫瘤性及脫髓鞘病變建議首選MRI檢查。

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