IMRT中手術與非手術宮頸癌患者危及器官受照劑量的研究

張建文，楊 波，羅惠群，孫曉楊

（瀘州醫學院附屬醫院腫瘤科，四川瀘州 646000）

調 強 放 射 治 療 （intensity－modulated radiation therapy，IMRT）是目前腫瘤放射治療（放療）的主要技術，已用于多種類型的腫瘤治療［1－3］，包括宮頸癌的綜合治療［4－5］。宮頸癌是僅次于乳腺癌的婦女常見腫瘤，發展中國家的發病率比發達國家高，宮頸癌居中國女性生殖系統惡性腫瘤的首位，且年輕化趨勢明顯［6－7］，其治療以手術切除和放療為主，手術多為盆腔腫瘤根治性切除術。由于手術中盆腔組織切除較多，盆腔解剖結構發生改變，如未行盆腔組織充填，則會發生膀胱后移，小腸下移至盆腔，行IMRT時，勢必會增加危及器官（如小腸，膀胱，左、右股骨頭及直腸）的受照劑量。在靶區勾畫和放療計劃的制訂中是否對危及器官進行保護，目前還不清楚。為此，在本科接受IMRT的宮頸癌患者中選擇10例靶區勾畫和放療計劃相似的患者進行比較，以了解宮頸癌患者手術后與非手術情況下行IMRT對危及器官的影響，為手術與非手術宮頸癌患者IMRT計劃的制訂提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年9月至2011年3月于本科就治的宮頸癌患者10例，年齡28～62歲，中位43.5歲；均經病理確診，低分化鱗癌4例，中分化鱗癌3例，高分化鱗癌3例；按國際婦產科聯盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，FIGO）分期：Ⅰ～Ⅱa期5例，Ⅱb～Ⅲb期5例。根據是否接受手術治療將其分為手術組（n＝5）和非手術組（n＝5），所有手術患者均行根治性手術。

1.2 模擬定位方式 所有患者均采用CT模擬定位機（美國GE公司，型號：LIGHTSPEEDPLUS4）掃描。掃描開始前，患者先排空直腸和膀胱，然后膀胱內安置尿管，注入200mL生理鹽水后，關閉尿管。CT掃描的同時靜脈注射35%的碘氟醇（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司）98mL進行影像對比增強，注射速度為3mL／s，CT掃描前未行胃腸道造影。CT掃描參數：150kV，200mA，層距2.5mm。掃描范圍：L3椎體至閉孔下緣2cm。

1.3 靶區勾畫和劑量設置 將CT模擬定位掃描圖像傳輸到GMS工作站（美國GMS公司），由1名經驗豐富的放療醫師按國際輻射單位與測量委員會（International Commission on Radiation Units and Measurements，ICRU）62號報告的靶區勾畫原則在GMS上勾畫靶區，并由包括放療醫師和物理師在內的3名人員共同確認。術后患者照射靶區包括：臨床靶體積（clinical target volume，CTV）及計劃靶體積（planned target volume，PTV）；非手術患者照射靶區包括：大體腫瘤體積（gross tumor volume，GTV）、CTV及PTV。靶區總劑量設置：GTV劑量5 100～5 200cGy，中位劑量5 125.92cGy；CTV劑量4 900～5 000cGy，中位劑量4 989.73cGy；PTV劑量4 700～4 800cGy，中位劑量4 769.48cGy。所有患者均行7野IMRT 計 劃，照 射 野 角 度 分 別 為 0°、51°、102°、153°、207°、258°、309°。

1.4 危及器官的勾畫 在GMS治療計劃系統上，調整模擬定位掃描的CT圖像的窗寬和窗位，在正常組織影像顯示清晰的條件下，分別勾畫小腸，膀胱，左、右股骨頭及直腸等正常組織體積。小腸組織體積范圍：PTV最上層面上2cm；膀胱組織體積范圍：整個膀胱；左、右股骨頭體積范圍：整個股骨頭和1／3股骨頸；直腸組織體積范圍：上界致S3平面。

1.5 正常組織體積劑量評定 小腸、直腸：5%體積受照劑量（dose to 5%of target volume，D5）、D10、D20、D30、D40、D50；膀胱：D10、D20、D30、D40、D50；左、右股骨頭：D20、D30、D40、D50及平均劑量、最大劑量、最小劑量。

1.6 計劃確認 CTV 95%等劑量曲線：≥4 900cGy；PTV 95%等劑量曲線：≥4 700cGy；最大劑量：110%～＜120%；最小劑量：≥93%；適型指數：≥0.75；不均勻性指數：＜1.20。

1.7 統計學處理 應用SPSS17.0軟件進行統計學分析，計量數據用±s表示，采用單因素方差分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 靶區計劃的不均勻性指數和適型指數 非手術組患者靶區計劃的不均勻性指數和適型指數均優于手術組患者，但差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 手術組與非手術組宮頸癌患者IMRT計劃不均勻性指數和適型指數的比較（±s）

表1 手術組與非手術組宮頸癌患者IMRT計劃不均勻性指數和適型指數的比較（±s）

＊：P＞0.05，與手術組比較。

組別 n 不均勻性指數 適型指數手術組5 1.16±0.06 0.78±0.04非手術組 5 1.14±0.07＊ 0.81±0.06＊

2.2 危及器官的受照劑量 IMRT計劃中手術組患者小腸及左、右股骨頭受照劑量均高于非手術組，見表2、3。膀胱受照劑量中手術組患者的最小劑量、平均劑量以及D20、D30、D40、D50均高于非手術組，而非手術組患者的最大劑量、D10高于手術組，見表2。直腸受照劑量中手術組患者的最小劑量高于非手術組，而非手術組患者的最大劑量、平均劑量以及D5、D10、D20、D30、D40、D50高于手術組，但上述差異均無統計學意義（P＞0.05）。

表2 手術組與非手術組宮頸癌患者腸道、膀胱、直腸受照劑量的比較（±s，cGy，n＝5）

表2 手術組與非手術組宮頸癌患者腸道、膀胱、直腸受照劑量的比較（±s，cGy，n＝5）

－：表示此項目無數據。

小腸 膀胱 直腸劑量089.38最大劑量 5 252.25±157.34 5 441.50±174.18 5 283.50±177.65 5 447.75±179.37 5 217.75±142.28 5 504.50±177.93平均劑量 3 195.25±166.19 2 860.25±451.82 4 332.00±139.22 4 166.25±163.23 4 605.00±589.48 4 655.75±518.53 D5 4 922.25±258.01 4 684.25±126.26 － － 5 007.00±238.53 5 262.50±172.69 D10 4 730.50±140.16 4 471.00±241.07 4 982.50±45.30 5 033.75±293.39 4 965.00±167.60 5 047.25±242.48 D20 4 487.25±175.79 4 109.25±413.79 4 919.50±43.30 4 864.00±335.16 4 877.50±241.42 4 880.25±402.32 D30 4 240.50±238.86 3 754.50±554.20 4 851.25±57.96 4 700.50±325.98 4 954.50±34.55 5 047.25±242.48 D40 4 056.50±460.37 3 421.75±592.61 4 737.50±122.05 4 525.75±272.28 4 705.00±454.66 4 880.25±402.32 D50 3 407.50±179.19 3 060.25±560.05 4 538.00±181.14 4 313.50±222.05 4 613.25±579.35 4 659.手術組 非手術組最小劑量 253.75±105.41 213.00±131.99 2 627.75±756.52 2 447.00±608.66 3 929.00±1 343.87 2 769.50±2手術組 非手術組 手術組 非手術組50±582.98

表3 手術組與非手術組宮頸癌患者左、右股骨頭受照劑量的比較（±s，cGy，n＝5）

表3 手術組與非手術組宮頸癌患者左、右股骨頭受照劑量的比較（±s，cGy，n＝5）

組別 最小劑量 最大劑量 平均劑量D20 D30 D40 D50手術組右側 1 025.50±592.56 4 854.00±132.26 2 703.75±290.85 3 390.00±367.34 3 113.50±340.78 2 870.25±325.39 2 628.75±303.29左側 1 049.25±277.53 5 071.25±111.69 2 764.50±267.75 3 493.25±326.57 3 136.25±367.60 2 836.00±354.80 2 604.25±345.58非手術組右側 890.00±645.36 4 830.25±447.41 2 573.75±525.18 3 417.50±636.73 2 838.75±434.22 2 740.75±477.98 2 473.75±355.95左側 747.50±464.53 4 882.75±138.35 2 472.75±339.84 3 175.00±510.52 2 838.75±434.22 2 828.00±710.60 2 400.00±287.80

3 討 論

IMRT在宮頸癌治療中的優勢在于能減少小腸、膀胱及直腸等正常組織的受照劑量［8－9］。陳真云等［10］將20例術后宮頸癌的IMRT計劃與普通2野計劃進行比較，IMRT計劃90%等劑量曲線可覆蓋99%的靶區，小腸、直腸、膀胱的受照劑量均明顯減少，認為IMRT技術可使術后宮頸癌靶區獲得理想的劑量分布，而使鄰近危及器官得到很好保護，急、慢性不良反應明顯降低。張富利等［11］研究了術后宮頸癌不同放療的劑量學，結果表明IMRT計劃的膀胱、直腸、小腸D50均低于常規4野和2野計劃，而左、右股骨頭D50的差異無統計學意義，認為在宮頸癌術后放療中，IMRT較常規放療有劑量學優勢。

文獻報道IMRT在宮頸癌術后放療中的劑量學優勢僅限于與常規放療的比較，而對于非手術患者，文獻報道較少。本研究中，手術組與非手術組宮頸癌患者靶區計劃不均勻性指數和適型指數無明顯差異，表示靶區計劃相似度高。本研究在靶區勾畫標準相似的條件下，宮頸癌患者術后小腸、膀胱、股骨頭的受照劑量總體上高于非手術組，與術后盆腔結構改變有關，但差異無統計學意義，直腸受照劑量總體上非手術組高于手術組，差異也無統計學意義。因此，無論是手術治療還是非手術治療的宮頸癌患者，只要靶區設計合理，不會增加危及器官的受照劑量，也不會增加放療相關的不良反應。

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