遼寧省醫療衛生資源配置公平性研究

王 伶, 李 堅

(1. 東北大學 文法學院, 遼寧 沈陽 110819; 2. 遼寧石油化工大學 經濟管理學院, 遼寧 撫順 113001)

“看病難、看病貴”其根源是醫療衛生資源配置不合理、不公平,醫療衛生資源配置不公平已成為當今社會各界最為關注、亟待解決的民生問題之一。公平配置醫療衛生資源是公平利用醫療衛生資源，維護健康公平,實現“人人公平享有醫療衛生服務”的前提。然而,真正實現醫療衛生資源配置公平卻是一個世界性的難題。有資料顯示,目前世界上公認衛生資源分配公平性最好的是兩類地區:一類是實行全民免費的國家,如英國和北歐國家;另一類是全民都不免費的國家,如非洲一些酋長國,從酋長到平民一律自費。除此以外多數國家和地區在破解這一難題上還沒有找到有效的辦法,而我國是這其中公平性排序靠后的國家之一。本文從轉型期人民群眾最關心、反映最強烈的醫療衛生訴求入手,對遼寧省醫療衛生資源配置的公平性進行分析,并提出有針對性和可行性的改進建議。

一、 文獻綜述

國外文獻關于醫療衛生資源配置公平性的研究主要從政府責任、需求幸福、基本權利、能力發展等方面論述衛生資源應如何公平分配,研究多偏重于法理和倫理道德。比較有代表性的如:W.凱姆利卡認為,如果人們的不平等是由他們所處的環境影響而非他們自己選擇的結果,那么政府有責任糾正這種不平等。馬克斯·韋伯認為,衛生資源配置公平是政府謀求和維持政治合法性的責任目標,合法性是人們對享有權威者地位的確認和對其命令的服從。哈貝馬斯認為,只有政府貫徹公平、正義、平等的原則才具有充分的合法性。《世界人權宣言》中指出,人的尊嚴是所有人權的核心,人的任何基本權利從根本意義上講都是為了體現和維護人的尊嚴。社會契約論者認為,政府權力的產生是公民與政府之間契約的結果,其目的是維護全體公民的公共利益。

國內關于醫療衛生資源配置公平性的研究主要集中在配置主體、籌資公平性和城鄉差距等方面。在配置主體方面:彭志麗、何潔儀[1]針對醫療衛生資源配置等方面存在的問題,提出加強政府對醫療衛生資源配置的宏觀調控力度,合理配置醫療衛生資源,以發揮醫療衛生資源的整體效益,實現衛生事業的可持續發展;劉媛媛[2]認為,對于醫療衛生領域市場化改革,政府要保證一定比例的財政衛生支出,否則市場機制一旦出現嚴重失靈,會帶來極大的經濟和社會福利損失,因此政府在醫療衛生資源配置主體上承擔著無可替代的主體責任。在籌資公平性方面:毛瑛、 張仁吉[3]等人對衛生籌資公平性調查后得出經濟收入水平越低的人群,醫療衛生費用占收入的比例越大,表明衛生籌資的不公平性的結論;姚有華、馮學山[4]認為,衛生經費投入要向農村、欠發達地區以及弱勢群體傾斜,提高衛生服務的公平性和可及性;劉民權、李曉飛、俞建拖[5]認為,政府衛生支出的水平、結構以及負擔比例影響了國民享受醫療衛生服務的公平性。在城鄉差異方面:劉明慧[6]認為,應盡快建立適合我國國情的農村醫療衛生保障體系,完善農村醫療衛生專項轉移支付制度,縮小城鄉差別;陳文賢、李蕾等[7]認為,要建立以工促農、以城帶鄉的長效機制,醫院經費投入要向農村和基層社區醫療機構傾斜;苗艷青[8]對江蘇、山東、河南、四川4省8縣46個村莊進行入戶調查分析后認為統籌城鄉醫療衛生資源、合理配置醫療衛生資源是我國醫療衛生事業良性互動和協調發展的關鍵。

二、 資料來源與研究方法

1. 資料來源

本文資料來源于《中國衛生統計年鑒》、《遼寧衛生統計年鑒》、《遼寧統計年鑒》和政府相關文件。根據數據的可得性和代表性,選取衛生機構、床位、衛生總人員、衛生技術人員、醫師、護士師的總數和這些指標每千人口的相應數據及財政補助收入,對遼寧省衛生資源配置公平性狀況進行實證分析。

2. 研究方法

研究方法上,運用洛倫茲曲線法分別從人口和土地面積兩方面對遼寧各城市醫療衛生資源配置公平性和可及性進行分析, 同時采用對比分析法對遼寧城鄉之間醫療衛生資源配置公平性進行分析。 洛倫茲曲線是反映公平的重要工具, 洛倫茲曲線彎曲程度越大, 基尼系數就越大, 說明公平性越差, 反之公平性越好。 基尼系數不會大于1,1是絕對不公平狀態, 也不會小于0,0是絕對公平, 小于0.3是最佳平均狀態, 0.3～0.4之間為正常狀態, 0.4為警戒狀態, 0.4～0.5是不公平, 0.6以上是高度不公平狀態。 本文根據繪制的洛倫茲曲線, 運用幾何圖形分塊近似逼近計算的方法直接計算出基尼系數, 使得計算結果更加精準, 避免了由于擬合函數的誤差導致結果的失真。

三、 研究結果分析

1. 醫療衛生資源配置的人口公平性分析

千人口人均衛生資源占有量不僅是評價醫療衛生服務可得性的重要指標,也是衡量衛生資源配置公平性的重要依據。根據2009年《遼寧衛生統計年鑒》數據,在對遼寧省各城市衛生機構、床位、衛生技術人員、醫師、護士師等要素進行統計分析基礎上,按各城市人口累積百分比繪制了遼寧省各城市醫療衛生資源配置的洛倫茲曲線,如圖1所示。

圖1 人口累計百分比的洛倫茲曲線

各城市醫院(衛生院)床位、衛生總人員、衛生技術人員、醫師、護士師的五條曲線彎曲程度很小,且非常接近。根據曲線計算出來的醫院(衛生院)床位基尼系數為0.129,衛生總人員基尼系數為0.143,衛生技術人員基尼系數為0.119,醫師基尼系數為0.124,護士師基尼系數為0.183。其中護士師基尼系數最大,衛生技術人員基尼系數最小,但都沒有超過0.2,說明遼寧省醫療衛生資源配置從人口分布角度看是較為公平的,五種衛生資源的配置是基本相同的。

2. 醫療衛生資源配置的土地面積公平性分析

按土地面積百分比繪制的遼寧省醫療衛生資源配置的洛倫茲曲線如圖2所示,與按人口累積百分比繪制的洛倫茲曲線不同,按照地理分布繪制的醫院(衛生院)床位、衛生總人員、衛生技術人員、醫師、護士師五條曲線彎曲程度較大且比較接近。根據曲線計算出來的醫院(衛生院)床位的基尼系數為0.325,衛生總人員基尼系數為0.344,衛生技術人員基尼系數為0.345,醫師基尼系數為0.339,護士師基尼系數為0.381,上述五類醫療衛生資源的基尼系數均在0.3以上,最大的護士師基尼系數0.381接近于0.4的警戒狀態,這說明從土地面積看,遼寧省醫療衛生資源配置各項指標均已偏高,并接近警戒狀態,公平性和可及性不夠理想。進一步研究發現沈陽、大連兩個中心城市土地面積僅占全省總面積的14.4%,而醫療衛生資源卻約占全省的38%,其中醫院床位占36.9%;衛生總人員占38.7%;衛生技術人員占39.3%;醫師占38.5%;護士師占41.9%。由此可見,在高額利潤的市場機制作用下,優質的醫療衛生資源必然向經濟發達、居民收入相對較高,需求與支付能力較強的地方流動,如果調控不力,勢必造成馬太效應,這也是經濟欠發達地區醫療衛生資源貧乏的主要原因之一。

圖2 土地面積累計百分比的洛倫茲曲線

3. 城鄉醫療衛生資源配置公平性比較分析

而從2000—2009年遼寧城鄉醫療衛生資源配置現狀看(見表1),城市醫療衛生資源的擁有量明顯高于農村。千人口床位數10年變化均值,城市7.22,農村1.362,城市是農村的5.3倍;千人口專業衛生人員數均值,城市11.066,農村1.863,城市是農村的5.9倍;千人口衛生技術人員數均值,城市8.531,農村1.477,城市是農村的5.7倍;千人口醫師數均值,城市3.501,農村0.644,城市是農村的5.4倍;千人口護士師數均值,城市3.171,農村0.379,城市是農村的8.3倍。城鄉醫療衛生資源配置十年間延續了差距且非常不公平的事實：城市占有了80%的醫療衛生資源,甚至更多,而這種差距和不公非但沒有明顯改變,反而有加劇的趨勢。這種不公平不可避免地體現在了城鄉居民健康水平上,導致城鄉居民健康和疾病模式的差異。城鄉之間健康水平差距大,城市居民已經基本完成了疾病模式的轉變,其面臨的衛生健康問題,更多是“后醫學時代”所要解決的問題;而農村居民仍處于疾病模式的轉變過程中,他們仍然處于“醫學時代”,需要通過改變基本衛生就醫條件等加速疾病模式的轉變。事實上,20世紀80年代后期城鄉出現健康不公平主要原因是政府在城鄉醫療保障和衛生供給領域職能缺位,將應承擔的職責交給原本就失靈的市場。要改善這一現狀,必須強化政府的主導責任,建立覆蓋城鄉居民的醫療保障制度。

表1 2000—2009年遼寧省醫療衛生資源總表 千人口

4. 城鄉財政補助收入分析

“十一五”期間是遼寧經濟實現歷史性跨越發展的五年,地區生產總值達到15 065.6億元(2009年),地方財政一般預算收入1 591.2億元(2009年),經濟總量年均增長13%以上,年均增速超過全國(11%)2個百分點,高于同期東部沿海發達地區平均增長水平。但高增長沒有帶來醫療衛生資源的高投入,與經濟發展速度相比,醫療衛生財政投入明顯不足,尤其是城鄉醫療衛生資源差距沒有得到明顯改變。從財政補助收入的相對量上看,城市醫院是縣級醫院的6倍左右(2009年下降到3.9倍),是鄉鎮衛生院的5倍左右(2009年上升為6.7倍);從絕對總量上看,城市醫院的投入是縣級醫院和鄉鎮衛生院投入總和的3倍之多,延續和加劇了城鄉醫療衛生資源兩極分化的趨勢。

表2 城鄉醫院財政補助收入對比 千萬元

5.遼寧與全國衛生資源平均量比分析

根據對2010年《遼寧衛生統計年鑒》數據統計,遼寧省總人口4 260萬,醫院床位數:174 368,衛生總人員數:278 986,衛生技術人員數:221 875,醫師數:92 033,護士師數:83 726,千人床位數:4.09,千人衛生總人員數:6.55,千人衛生技術人員數:5.32,千人醫師數:2.16,千人護士師數:1.96。上述數據與全國數據對比分析可以看出,遼寧醫療衛生資源總量高于全國平均總量約10個百分點,說明遼寧醫療衛生資源總量相對充足,見表3。另從表3統計數據可以看出,從2003—2009年的近7年間,遼寧省的醫療衛生資源,除了醫院、衛生院床位數環比每年以1%的速度增加外,其余的醫療衛生資源總量均變化不大。進一步研究分析發現,雖然遼寧醫療衛生資源總量得到有效控制,但由于新增資源投入不多,比重不大,其增量對存量的“杠桿”和調節作用無法明顯體現,因而結構不合理、配置不公平的現狀沒有得到根本解決。

表3 2003—2009年遼寧與全國醫療衛生資源對比

四、 結論與建議

1. 結論

運用洛倫茲曲線和基尼系數分別從人口、土地面積兩個方面對遼寧省醫療衛生資源配置公平性進行了分析,結果顯示從土地面積角度配置的遼寧省醫療衛生資源公平性低于從人口角度配置的醫療衛生資源公平性,說明遼寧省醫療衛生資源配置公平的可及性略顯不足。從城鄉醫療衛生資源配置公平性比較分析中,可以看出80%以上的醫療衛生資源都集中在城市大醫院,而農村醫療衛生資源極度匱乏;從財政補助收入的相對量和絕對量上看,城鄉差距巨大,醫療衛生資源配置不公平性和不合理性嚴重。遼寧省醫療衛生資源配置不合理、不公平不僅與遼寧城市人口多、交通發達、國內生產總值高、居民收入低的特點有關,而且與政府在醫療衛生資源配置中主導責任的缺失有關。

2. 建議

(1) 控制總量、限制增量、盤活存量,優化醫療衛生資源配置結構

在實施均衡發展戰略中,優化資源結構,提高運行質量和效率,實現醫療衛生服務的可及性和合理性,有效策略之一就是處理好總量、增量與存量的關系,從表3可以看出遼寧近7年來衛生資源總量增幅均在1%左右,控制總量基本實現。但如何限制、用好增量,盤活存量則有待進一步解決。推進遼寧醫療衛生資源結構調整,關鍵要在資源存量與增量的調整上下功夫,要堅持供給結構在投資結構的帶動下,按照需求結構的要求,用投入適當比例的優良增量帶動和改變較多的落后存量,并通過資源重組與整合,促進存量資源的合理流動,在流動中實現長線補短線,由供給過剩轉為供求平衡,由利用效率低轉為利用效率高。

(2) 突出重點,加大投入,逐步改變醫療衛生資源配置不合理、不公平的格局

“十一五”以來,遼寧在落實國務院振興東北戰略中,率先實現經濟跨越式發展。2011年遼寧省地區生產總值突破兩萬億元大關,意味“量”的“加速度”擴張與釋放,財政一般預算實現2 640.5億元意味“質”的提高。財政收入的迅速增加,使政府可以有更多的財力投向民生領域,增收富民已成為遼寧現階段社會發展的大主題。在健康公平的前提下,政府應逐步提高和改善遼寧人民醫療衛生服務保障水平,改變現有的醫療衛生資源配置不公平現象,在政策導向、投資比重、扶持力度、持續程度上重點向衛生資源貧困地區和基層傾斜,并在新增資源的初次分配和存量資源的再次分配中,堅定不移地把貧困地區和貧困人群作為扶持的重點。財政投入要堅持能力與需求的統一,經濟發展與福利改善的同步,經濟社會與社會建設協調發展的原則。

(3) 加快城鄉統籌,建立覆蓋城鄉一體化的醫療保障體系

構建“覆蓋城鄉居民的社會保障體系”是國家城市化和工業化發展達到一定水平的客觀反映與要求,改革開放以來遼寧經濟創造了連續多年持續高速增長的奇跡,城市化進程的加快,必然帶來社會保障城鄉一體化的新訴求,走普惠性與漸進式相結合的道路是推進社會保障城鄉一體化的可行路徑。在社會保障制度的設計上把城鄉居民作為一個整體來統籌,讓城鄉全體居民無論身份貴賤、地域差異、有無支付能力,都能病有所醫,并享有同樣待遇的醫療保障內容和水平,這是縮小城鄉差別,實現衛生資源配置公平的重大戰略舉措,也應是政府的莊嚴承諾和執政為民的職責體現。

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