新“醫改”背景下醫院成本核算和績效工資改革

涂麗芝

2010年12月國家財政部發布了新《醫院會計制度》，明確規定醫院實行資產管理和成本核算，于是各醫院紛紛走向成本核算的經濟管理模式，采取了科室二級成本核算，這種模式使科室成本意識增強，規范了管理程序和堵塞了浪費漏洞。由于科室成本核算是通過落實責任制達到對成本過程控制的目的，這種責任制是將科室節余、科室效益同個人收入關聯。為達到科室經濟效益的最大化，科室行為必然是盡可能增加收入，減少一切可控成本，這就可能會造成科室以犧牲醫院的長期利益來換取短期科室經濟增長的做法，為此，在加強科室成本核算的同時，必須對其加強質量等方面的監控。

一、積極推行全成本核算。全面成本核算是醫院在提供醫療服務過程中，將所有科室，消耗的物化勞動和活勞動，以及全部成本項目進行核算。這既包括材料費用、燃料動力費用、固定資產的價值、轉移等物化勞動，也包括體現醫院人員勞動價值的活勞動，還包括諸如核心競爭力等影響。通過全成本核算工作，一是促使職工利益與科室經濟效益緊密掛鉤，二是促使各科室積極挖掘潛力，降低成本，尋找新的經濟增長點，三是可以使醫院對藥品、醫療設備、衛生器材等采購公開招標制，從而減低成本。

二、“醫院績效工資”的改革的方向和重點

《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》已經作出了明確的指示：嚴格工資總額管理，實行以服務質量及崗位工作量為主的綜合績效考核和崗位績效工資制度，有效調動醫務人員的積極性。在政府不能足額保證人員經費的情況下，對職工工資總額的控制，應從增幅的控制入手，控制全體職工工資總額的增幅與醫院業務收入增幅之間的比例關系，水漲船高，體現按勞分配、多勞多得的原則。政府控制醫院工資總額希望達到的目的是首次分配考慮公平、再次分配考慮效率，所以宏觀控制一定是粗線條，不可能像醫院對職工收入分配那樣算得細。作為政府部門，最重要的工作是兩項，一是科學確定各個不同醫院的工資總額，二是制訂以醫院的績效考核辦法，并以考核結果調整年度工資總額。而醫院則要不斷細化薪酬分配辦法，因地制宜、因院制宜。

三、績效考核是核心

醫院作為衛生系統的主體之一，面臨著醫療市場和保險機構的壓力，特別是隨著醫院評審、保險控制以及信息公示制度的逐步開展，患者和保險份額將逐漸走向“優值低價”的績效取向，醫院必須出臺各種優質低價的政策吸引患者和保險機構，這樣醫院績效成為政府、保險機構、患者和醫院四者利益的結合點，從而形成醫院之間圍繞競爭績效的壓力，所以包括醫院科室成本核算在內的醫院改革目標都應圍繞提高以“優值低價”為核心的績效。

1.績效考核的指標

我們將平衡績效的思想匯同胡善聯教授的醫院評價指標的六大類項目（業務水平、醫療、預防、教育、科研、經營狀況以及患者滿意度）的具體指標，并分析醫院科室成本核算的實際情況和現行醫療保險政策，認為應以以下指標作為控制指標，促進醫院的持續改進。

2.醫療質量控制

加強質量管理與持續改進是為患者提供良好的醫療服務和就醫環境的根本保障。與此相對應的則是與質量保障相配套的規章制度、人員配置、設備技術等方面的保障方案的建立，針對醫院和科室性質的不同，設立總量指標、相對指標和平均指標，對醫院病死率、醫院感染率、治愈率、生存率等予以評價。

3.滿意度控制

患者的滿意度是依據感覺到的績效與期望之間的差距而做出的一種相對判斷，滿意度反饋信息是醫院推進質量改進的一個重要渠道，也是患者醫療和服務質量的綜合反映。雖然滿意度結果在社會滿意度調查和醫療機構調查之間存在差距，但它無疑是反映科室是否存在問題的敏感和直接指標，也是對科室采取整治措施的一個重要出發點。

科室成本核算應該是醫院實行有效經濟管理的切入點，它極大地提高了醫院的節約意識和成本效益。但由于其本身存在潛在的危害，必須實施監控，以“優質低價”為核心的績效控制無疑是醫院達到全面質量管理和持續改進的重要保證。

4.“總量控制”下的指標

醫療保險的第三方付費方式與醫院控制措施是緊密相連的，在“總額預算、結構調整”下，醫院的績效控制主要體現在鼓勵提供低成本、效率好的衛生服務。

（1）藥品收入比例控制：藥品費用在醫院的收入比例中占較大份額，控制藥品收入比例成為控制醫療總費用的關鍵。還應加強臨床醫生的藥物經濟學培訓，幫助他們對特定疾病的治療方案進行最佳藥物篩選。

（2）單病種費用控制、平均住院日控制：醫療保險費用總量控制必然導致單病種的費用控制和住院床日的控制。在科室成本核算中，由于科室性質和科室病種相對集中，對費用測算的結果將直接對處方中藥品種類和數量起決定作用。

（3）收入、支出預算控制：來自醫療保險的“總額”成為科室收入命脈。有限的“總額”資源預算分配成為科室收入和資源分配的監視器。對項目科室而言，非項目科室的成本為不可控成本，而且非項目科室的消耗高，按“受益原則”分攤到項目科室的數量大，就不易被項目科室接受，為此，必須加強對非項目科室的支出預算與管理工作，制定成本消耗控制措施。

四、績效工資的構成內涵

職工工資是由崗位工資、工齡工資、績效工資、基礎工資和津貼五個單元構成，崗位績效工資制是根據崗位技術含量、責任大小、勞動強度和環境優劣等確定崗級，以組織的經濟效益和勞動力價位確定工資總量，以職工的勞動成果為依據支付勞動報酬，是勞動制度、人事制度與工資制度密切結合的一種工資制度。崗位工資與績效工資間的比例至關重要。

五、績效工資與工作量的關系，如何解決工作量計算與收入脫鉤的困難？

績效工資只能主要依靠工作量來計算，?？漆t院收入基本等于工作量，但綜合性醫院的收入與工作量差異很大，績效工資不能撇開收入和經濟效益，各占50%是比較合理的；績效考核應根據不同地區、不同醫院的實際來定，基層醫院處于“吃不飽”的境地，側重于經濟收益，而城市大醫院基本人滿為患，側重于效率。

六、行政后勤人員績效工資的確定辦法

醫院行政后勤人員績效工資的確定比較困難。目前醫院對行政后勤人員的績效工資考核方式有兩種：一是確定與衛技人員之間的系數（0.75或0.85），二是單獨考核。對行政科室人員，制定與臨床科室相應人員工資的相關系數，后勤科室自己按一線、二線、三線等崗位，每一線再按工齡、職稱、考評等去分配，

七、醫院的崗位分類與層級

醫院崗位分為五類，每一類可分為若干個職種：一是管理類（指行政管理），二是管理支持類（包括醫務管理、護理管理、財務會計、人力資源、IT技術、后勤管理等6個職種），三是營銷類（包括服務拓展、公共關系等2個職種），四是技術類（包括醫生、臨床檢驗、醫療輔助、工程技術等4個職種），五是作業類（包括護工、維修、保潔、保安等4個職種）。

八、績效工資考核辦法

醫院實行的科室核算打分制，總分1500分，包括質量指標500分、工作量指標500分、成本率指標500分。質量指標的打分值變動不大，因此基本是績效工資的保底，工作量指標和成本率指標是決定職工績效工資的關鍵指標，且是成正比的。可見，起關鍵作用的仍舊是科室收入，由于不能與收入直接掛鉤，因此用“成本率指標”來代替。

財務科的建制，應按“醫院會計制度”、“醫院財務管理辦法”的有關規定和要求進行，逐步配備、充實各級職稱的會計經濟核算人員，搞好培訓工作，提高會計人員的素質，使醫院全體人員認識到實施全成本核算是醫院經濟管理的重要內容，涉及到醫院、科室、工作人員的切身利益。必須轉變觀念，統一思想，增強成本意識和效率意識。大、中型醫院，應建立總會計師制度，加強對會計業務的指導與監督。對各科室，應配備專職或兼職的核算員，組成醫院、科室兩級核算網，實行專業人員與職工群眾相結合，搞好成本的管理與核算工作。

浙江省政府也已明確我省的醫改目標，績效工資改革是2012年的一項重點工作。醫院績效工資改革與改革醫療機構的補償機制密切相關，特別是基層醫療衛生機構，在實行基本藥物制度之后，年底所有的藥品實行零差率銷售，對基層機構的運行肯定會產生較大影響。為確?；鶎俞t療機構的運行，并確保基本衛生服務利用的公平和效率。因此績效工資改革也要分類指導，城市大醫院和基層醫院在工作量、工作難度、管理難度等方面都不一樣，績效工資改革的方法也一定是不同的。既要體現原則性，又要有一定的靈活性，關鍵是把握好原則性和靈活性之間的關系。